Заявление на регистрацию в качестве патентного поверенного

Приложение к Правилам Роспатента Утверждены Приказом Роспатента от 16 февраля 1993 г. N 6

                                     Председателю Комитета Российской

                                     Федерации по патентам и товарным

                                     знакам

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

"__"__________ 199__ г.

     Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного.

     О себе сообщаю следующее:

     1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

     2. Гражданство _________________________________________________

     3. Постоянное место жительства _________________________________

_____________________________________________________________________

     4. Дата аттестации _____________________________________________

     5. Адрес  для   переписки  (в  пределах  Российской  Федерации),

телефон и т.д. ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

     6. Языки, на которых буду вести переписку: _____________________

_____________________________________________________________________

     7. Место работы и должность в настоящее время __________________

_____________________________________________________________________

     8. Дополнительные ограничения деятельности в качестве патентного

поверенного (кроме заявленных при аттестации) _______________________

_____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю: квитанцию о внесении платы за  регистрацию

в размере _______________________________ руб.

                                                      _______________

                                                         (Подпись)