Заявление на выдачу открепительного удостоверения гражданину для голосования на том избирательном участке, на котором он будет находиться в день голосования

                                    В территориальную (участковую)

                                            избирательную комиссию

                       от _______________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                       проживающего по адресу ____________________

                       ___________________________________________

                                (адрес места жительства)

                          Заявление <*>

    В  связи  с  тем что на выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва я не имею

возможности прибыть в день голосования в помещение для голосования

избирательного участка, где  я включен  в  список  избирателей, по

причине _________________________________________________________,

                           (указать причину)

прошу выдать мне открепительное удостоверение.

        _____________                          ____________

           (дата)                                (подпись)

--------------------------------

<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение лично.