Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

                                         В Федеральную службу

                                          по надзору в сфере

                                     здравоохранения и социального

                                               развития

                                     Полное наименование заявителя

Исх. N _______

от "__" ________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего

 наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица/индивидуального

                         предпринимателя)

__________________________________________________________________

       (место нахождения юридического лица/индивидуального

                         предпринимателя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  выдать  дубликат  документа,    подтверждающего    наличие

лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

__________________________________________________________________

                       (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя ______________    _____________

                                      (подпись)        (Ф.И.О.)

    М.П.

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".