Заявление о выдаче паспорта моряка, находящегося на хранении. Форма N 12

Форма N 12

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА МОРЯКА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ХРАНЕНИИ

______________________________________________________________________

    (руководителю органа, принявшего паспорт моряка на хранение)

от ___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

                       (дата и место рождения)

работающего __________________________________________________________

                  (должность, наименование судна, судовладелец)

______________________________________________________________________

Прошу выдать сданный на хранение паспорт моряка серии ____ N _________

Справка о приеме на хранение N ___________ от "__"____________ ____ г.

Документы,  подтверждающие мою работу на российском судне заграничного

плавания  (на  судне  под  иностранным  флагом) (ненужное зачеркнуть),

прилагаются:

______________________________________________________________________

                 (перечислить прилагаемые документы)

______________________________________________________________________

Трудовая  деятельность владельца паспорта за время нахождения паспорта

моряка на хранении:

-----------------T------------------------------------T--------------¬

¦ Месяц и год    ¦    Должность и место работы с      ¦Местонахожде- ¦

+--------T-------+указанием министерства (ведомства)  ¦ние (адрес)   ¦

¦поступ- ¦уволь- ¦ без сокращений, номера войсковой   ¦предприятия,  ¦

¦ления   ¦нения  ¦     части, вида и рода войск       ¦организации,  ¦

¦        ¦       ¦                                    ¦войсковой     ¦

¦        ¦       ¦                                    ¦части         ¦

+--------+-------+------------------------------------+--------------+

¦        ¦       ¦                                    ¦              ¦

+--------+-------+------------------------------------+--------------+

¦        ¦       ¦                                    ¦              ¦

L--------+-------+------------------------------------+---------------

"__"___________ ____ г.              _________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

ОТМЕТКИ ПАСПОРТНОЙ ГРУППЫ

Паспорт моряка выдан "__"________ ____ г.

______________________                    ____________________________

     (должность)                          (подпись, фамилия, инициалы)