Заявление о выдаче повторного свидетельства о смерти. Форма N 23

                                                          Форма No. 23

                                               (формат 105 х 148 (мм))

                                    В отдел ЗАГСа ____________________

                                    от _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу _______

                                    __________________________________

                                    документ, удостоверяющий  личность

                                             _________________________

                                    серия __________ No. _____________

                                    выдан ____________________________

                                    "__"___________ ____ г.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ___________________

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     Дата смерти "__"_____________ ____ г.

     Место смерти ____________________________________________________

     Место государственной регистрации _______________________________

                                         (наименование органа ЗАГСа)

______________________________________________________________________

     Дата государственной регистрации "__"______ ____ г., а/з No. ____

     Документ необходим ______________________________________________

     "__"__________ ____ г.                        ___________________

                                                       (подпись)