Заявление в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о доставке ежемесячной денежной выплаты законному представителю заявителя (образец)
Раздел документа: Образцы документов , Заявление
(образец)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
От _______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
__________________________________________________________________
фактического проживания)
-------------------------T------------T--------------T-----------¬
¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦
L------------------------+------------+--------------+------------
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
-------------------------T------------T--------------T-----------¬
¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦
L------------------------+------------+--------------+------------
-------------------------T---------------------------------------¬
¦Наименование документа, ¦ ¦
¦подтверждающего ¦ ¦
¦полномочия законного ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
+------------------------+------------------T----------T---------+
¦Номер документа ¦ ¦ Дата ¦ ¦
+------------------------+------------------+ выдачи ¦ ¦
¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+------------------+----------+----------
4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную
выплату через:
4.1. организацию федеральной почтовой связи ______________________
__________________________________________________________________
4.2. кредитную организацию _______________________________________
__________________________________________________________________
4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
__________________________________________________________________
4.4. иную организацию ____________________________________________
(в соответствующей строке указываются сведения об организации,
выбранной заявителем для доставки ежемесячной денежной выплаты:
наименование организации федеральной почтовой связи, наименование
и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета
гражданина в этой организации, полное наименование
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).
-----T-----T------T--------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+--------------------+
¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦
L-----------------+---------------------
------------------------------T----------------------------------¬
¦ Данные, указанные в ¦ Подпись специалиста ¦
¦ заявлении, соответствуют +----------------------------------+
¦ документу, удостоверяющему ¦ ¦
¦ личность ¦ ¦
L-----------------------------+-----------------------------------
Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты
законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 3
заявления.
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ Регистрационный ¦ Принял ¦
¦ номер заявления +-----------------------T--------------------+
¦ ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста¦
+-------------------+-----------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-----------------------+---------------------
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ Регистрационный ¦ Принял ¦
¦ номер заявления +-----------------------T--------------------+
¦ ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста¦
+-------------------+-----------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-----------------------+---------------------
Источник документов раздела «Заявление»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявление
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявление»
- Заявление в территориальную конфликтную комиссию Московской области о подаче апелляции о несогласии с выставленными баллами (отметками). Форма N 4
- Заявление в территориальное управление земельных ресурсов о выдаче заключения по землепользованию
- Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
- Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств в связи с окончанием срока действия лицензии
- Заявление в Федеральную миграционную службу о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации
- Заявление в Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам об изменении, относящемуся к государственной регистрации наименования места происхождения товара и предоставлению исключительного права на наименование места происхождения товара (образец)
- Заявление в Федеральную службу по техническому и экспортному контролю о предоставлении лицензии на осуществление внешнеэкономических операций с контролируемой продукцией
- Заявление взыскателя-организации или организации, уполномоченной на предъявление исполнительного документа (для юридического лица)
- Заявление вынужденного переселенца, лишившегося жилья в результате осетино-ингушского конфликта, об оказании ему государственной поддержки
- Заявление гражданина о зачислении его внештатным административно-техническим инспектором Московской области
- Заявление гражданина (кандидата), изъявившего желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности муниципальной службы в Наро-Фоминском муниципальном районе МО
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»