Заявление застрахованного о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих федеральных органов государственной охраны и граждан, призванных на военные сборы

                                    В адрес страховой организации

                                  От _____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающ__ по адресу: _________

                                  ________________________________

                                  удостоверение личности (паспорт)

                                  серия ______ N _______, выданное

                                  ________________________________

                                        (кем и когда выдано)

                                  телефоны: служебный ____________

                                            домашний _____________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             застрахованного о выплате страховой суммы

    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с ________________________________________________________________

              (указывается характер страхового случая)

__________________________________________________________________

    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

                                                       (получал,

                                                       не получал)

    Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

            (указываются номер лицевого счета, номер отделения

__________________________________________________________________

       (филиала) банка и его полные платежные реквизиты)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные Постановлением Правительства

__________________________________________________________________

          Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" _________________ ____ г.            ________________________

            (дата)                           (подпись заявителя)

    Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.

                         (должность, инициалы, фамилия)

"__" _________________ ____ г.            ________________________

            (дата)                                (подпись)

М.П.