Журнал предполетного и послеполетного (при необходимости) медицинского осмотра авиационного персонала экспериментальной авиации

  Наименование авиационной

организации экспериментальной

          авиации

ЖУРНАЛ

ПРЕДПОЛЕТНОГО И ПОСЛЕПОЛЕТНОГО (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ)

МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ

Начало ведения журнала "__"_______ 20__ г. Окончание ведения журнала "__"_______ 20__ г.

----T----T--------T----------T---T-------T------T-----T--T--------T------T---------¬

¦No.¦Дата¦Фамилия,¦Должность ¦Жа-¦Подпись¦Объек-¦Пульс¦АД¦Резуль- ¦Заклю-¦Фамилия, ¦

¦п/п¦и   ¦имя, от-¦осматри-  ¦ло-¦осмот- ¦тивные¦     ¦  ¦таты до-¦чение ¦инициалы,¦

¦   ¦вре-¦чество  ¦ваемого,  ¦бы ¦ренного¦данные¦     ¦  ¦полни-  ¦      ¦должность¦

¦   ¦мя  ¦осматри-¦наимено-  ¦   ¦авиаци-¦осмот-¦     ¦  ¦тельного¦      ¦и подпись¦

¦   ¦ос- ¦ваемого ¦вание ор- ¦   ¦онного ¦ра    ¦     ¦  ¦обследо-¦      ¦дежурного¦

¦   ¦мот-¦        ¦ганизации,¦   ¦персо- ¦      ¦     ¦  ¦вания   ¦      ¦медицин- ¦

¦   ¦ра  ¦        ¦в которой ¦   ¦нала ЭА¦      ¦     ¦  ¦        ¦      ¦ского ра-¦

¦   ¦    ¦        ¦он работа-¦   ¦       ¦      ¦     ¦  ¦        ¦      ¦ботника  ¦

¦   ¦    ¦        ¦ет        ¦   ¦       ¦      ¦     ¦  ¦        ¦      ¦         ¦

+---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+---------+

¦ 1 ¦  2 ¦    3   ¦     4    ¦ 5 ¦   6   ¦   7  ¦  8  ¦ 9¦   10   ¦  11  ¦   12    ¦

+---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+---------+

¦   ¦    ¦        ¦          ¦   ¦       ¦      ¦     ¦  ¦        ¦      ¦         ¦

+---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+---------+

¦   ¦    ¦        ¦          ¦   ¦       ¦      ¦     ¦  ¦        ¦      ¦         ¦

L---+----+--------+----------+---+-------+------+-----+--+--------+------+----------

В данной книге пронумеровано и прошнуровано __________________________

                                                    (прописью)

страниц и опечатано печатью

М.П. ______________________    ___________     ___________________

          (должность)           (подпись)      (фамилия, инициалы)

"___"___________ 20__ г.