Заявление на отпуск по беременности и родам бланк

Генеральному директору
ООО "__________"
_____________ (Ф.И.О.)
 
от __________ (должность)
________________(Ф.И.О. работника)
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
 
 
           
Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с
" " ______________ 200 г. по " " ________________ 200 г.
Прошу выплатить мне пособие, как вставшей на учет в медучреждение в ранние сроки.
Основание: листок нетрудоспособности серия ______ № _______, справка из женской консультации от " " ________________ 200 г. № ________
 
 
 
 
"        " _______________ 200  г.  ___________(подпись работника)