Заявление об установлении факта регистрации рождения

В _____________ районный (городской)

                                  суд _______________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  от _________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя, адрес)

                                  ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________

                                  ____________________________________

                                         (Ф.И.О. адрес)    

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта регистрации рождения

     Я родился "___"_________19__ г. в _____________________________,

                                               (место рождения)     

 что было зарегистрировано _______________________ органом ЗАГСа.

                            (указать наименование)

     Свидетельство о рождении было мною утрачено.

     Я обращался в ______________________ орган ЗАГСа  с  заявлением о

                   (указать наименование)

 выдаче  повторного  свидетельства  о  рождении,  но  мне  было в этом

 отказано по причине ________________________________________________.

                                (указать причины)

     Установление факта регистрации рождения мне необходимо __________

 _____________________________________________________________________

                  (указать, для какой цели необходимо                 

 _____________________________________________________________________

           заявителю установление факта регистрации рождения)

     На основании ст.264 ГПК РФ                                   

     ПРОШУ:                                                          

     Установить факт регистрации моего рождения.

     Приложение:                                                     

     1. Документы, подтверждающие факт регистрации рождения

     2. Справка ЗАГСа с отказом выдать повторное свидетельство

     2. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)                  

     4. Квитанция об уплате государственной пошлины

 Подпись                                                         

     Дата     

__________________