Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

                               АКТ

                 МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

               ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ

                  АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

                     "__" ___________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

___________________________ Возраст (год рождения) _______________

Где и кем работает _______________________________________________

Кем и    когда    (точное    время)   направлен   на   медицинское

освидетельствование ______________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________

2. Причина освидетельствования:  пребывание  на  рабочем  месте  в

состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________

__________________________________________________________________

3. Внешний   вид  испытуемого:  состояние  одежды,  кожи,  наличие

повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________

__________________________________________________________________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,

эйфоричен,   болтлив,  суетлив,  настроение  неустойчиво,  сонлив,

заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Состояние сознания,  ориентировка в месте,  времени, ситуации и

собственной личности _____________________________________________

__________________________________________________________________

6. Речевая    способность:    связность    изложения,    нарушение

артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________

__________________________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистая   реакция  (состояние  кожных  покровов,

слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________

Пульс _________ артериальное давление ____________________________

Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________

Нистагм __________________________________________________________

8. Двигательная сфера ____________________________________________

Мимика: вялая, оживленная ________________________________________

Походка (шатающаяся,  разбрасывание  ног  при  ходьбе),  ходьба  с

быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах),  стояние в  пробе

Ромберга _________________________________________________________

Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____

__________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________

9. Имеются    ли    признаки    нервно-психического   заболевания,

органического поражения центральной нервной  системы,  физического

истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________

__________________________________________________________________

10. Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя,  лекарственных

(наркотических) средств:  субъективные, объективные (по документам

и другим источникам) _____________________________________________

__________________________________________________________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________

__________________________________________________________________

12. Наличие  алкоголя  или другого вещества в выдыхаемом воздухе и

биологических средах организма:

а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,

индикаторной трубкой _____________________________________________

Время и результаты исследования __________________________________

повторного исследования __________________________________________

б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____

__________________________________________________________________

методами ________________ время отбора пробы _____________________

Время и результаты исследования __________________________________

13. Другие   данные   медицинского   осмотра   или   предъявленных

документов _______________________________________________________

__________________________________________________________________

14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ   -    состояние    обследуемого    квалифицируется

(необходимое подчеркнуть):

    трезв, признаков употребления алкоголя нет;

    установлен факт  употребления  алкоголя,  признаков  опьянения

нет;

    алкогольное опьянение;

    состояние одурманивания,  вызванное наркотическими или другими

веществами      (при      этом      указывается      установленная

экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________

__________________________________________________________________

   состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.

Подпись медицинского    работника,    проводившего     медицинское

освидетельствование ______________________________________________

__________________________________________________________________

15. Подпись    испытуемого    об   ознакомлении   с   результатами

медицинского освидетельствования _________________________________

__________________________________________________________________