Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
29 марта 2024 года

Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1 (пример заполнения)

Раздел документа: Образцы документов , Акт

                                 Форма Н-1


             Один экземпляр направляется пострадавшему или его
                             доверенному лицу


         УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
       работодателя
   (его представителя))
"__" _____________ 200__ г.


Печать


                                     001-09
                          АКТ N ----------------
                    О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ


                                   16 мая 2009 г. в 10.30 утра
1. Дата и время несчастного случая ----------------------------------------
по московскому времени
---------------------------------------------------------------------------
        (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
___________________________________________________________________________
                 количество полных часов от начала работы)
2. Организация  (работодатель),  работником  которой   является   (являлся)
             ЗАО "Мотив", г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567, ОКВЭД
пострадавший --------------------------------------------------------------
                  (наименование, место нахождения, юридический адрес,
222; частная собственность; оказание услуг; директор Бранченко М.М.
---------------------------------------------------------------------------
      ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида
___________________________________________________________________________
      деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
                                        редакция
Наименование структурного подразделения -----------------------------------
___________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _____________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование, место нахождения, юридический адрес,
___________________________________________________________________________
                        отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
    Петров Д.А. - начальник службы безопасности (руководитель комиссии);
---------------------------------------------------------------------------
               (фамилия, инициалы, должность и место работы)
 Белохвостикова Н.Н. - начальник службы персонала (заместитель руководителя
---------------------------------------------------------------------------
    комиссии); Ковалева О.Б. - администратор офиса (секретарь комиссии)
---------------------------------------------------------------------------
5. Сведения о пострадавшем:
                       Шматко Тимофей Федорович
фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
                       мужской
пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------
              29.04.1977
дата рождения -------------------------------------------------------------
                        служащий
профессиональный статус ---------------------------------------------------
                      дизайнер
профессия (должность) -----------------------------------------------------
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
5 лет 3 месяца
--------------------------------------------------------------------------,
                       (число полных лет и месяцев)
                                 2 года 8 месяцев
в том числе в данной организации ------------------------------------------
                                        (число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
                   25 июня 2007 г.
Вводный инструктаж --------------------------------------------------------
                                      (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте:
               (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
                --------------------               -------
              -----------------------------------------------
                           (нужное подчеркнуть)
по  профессии  или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
       25 июня 2007 г., 17 декабря 2008 г., 15 марта 2009 г.
случай --------------------------------------------------------------------
                               (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" _______________ 200_ г. по "__" ________________ 200_ г.
не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
                      (если не проводилась - указать)
Обучение  по  охране  труда  по  профессии  или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай:
   15          марта            9        15           марта            9
с "--" --------------------- 200- г. по "--" ---------------------- 200- г.
___________________________________________________________________________
                      (если не проводилось - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________
                                                   (число, месяц, год,
                                                       N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
рабочее место дизайнера, копировальный аппарат, установленный на рабочей
---------------------------------------------------------------------------
 (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
поверхности стола
---------------------------------------------------------------------------
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
___________________________________________________________________________
                     осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
ризограф копировальный аппарат МВ-2212, 2008 года выпуска, Хьюлит Паккард
---------------------------------------------------------------------------
     (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
     В соответствии с трудовым договором дизайнер Шматко Т.Ф. выполнял
---------------------------------------------------------------------------
  (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
  множительные работы на ризографе. В результате поломки детали ризографа,
---------------------------------------------------------------------------
     описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
         которая отделилась от корпуса и упала на руку специалисту
---------------------------------------------------------------------------
       с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
___________________________________________________________________________
                              расследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      несчастный случай на производстве
8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
8.2. Характер  полученных  повреждений  и  орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: легкое, согласно
---------------------------------------------------------------------------
медицинскому заключению N 12, выданному 16 мая 2009 г. учреждением
---------------------------------------------------------------------------
здравоохранения городской больницей скорой помощи г. Ростова-на-Дону
---------------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение  пострадавшего  в состоянии алкогольного или наркотического
          нет
опьянения -----------------------------------------------------------------
           (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
___________________________________________________________________________
      с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
___________________________________________________________________________
                         в установленном порядке)
                                 главный редактор Мякишева Светлана
8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------
Петровна, г. Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, д. 40, кв. 34,
---------------------------------------------------------------------------
тел.: 295-26-26, дизайнер Жариков Александр Сергеевич, г. Ростов-на-Дону,
---------------------------------------------------------------------------
ул. Содружества, д. 35, кв. 54
---------------------------------------------------------------------------
    (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
                              Причиной несчастного случая явилось
9. Причины несчастного случая ---------------------------------------------
                                (указать основную и сопутствующие причины
некорректное использование копировального аппарата и несоблюдение правил
---------------------------------------------------------------------------
 несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и
эксплуатации множительной техники
---------------------------------------------------------------------------
       иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
 Шматко Т.Ф., дизайнер, трудовой договор от 15 июня 2007 г. N 123-ОК (60%)
---------------------------------------------------------------------------
     (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
   Ответственность согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Несоблюдение правил
---------------------------------------------------------------------------
 законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
           охраны труда при использовании копировальной техники.
---------------------------------------------------------------------------
  предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
   Ответственный - Мякишева С.П., главный редактор (40%). Ответственность
---------------------------------------------------------------------------
  несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
   согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Недостаточный инструктаж по правилам
---------------------------------------------------------------------------
    факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
                     эксплуатации множительной техники
---------------------------------------------------------------------------
                               в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ______
ЗАО "Мотив" г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567
---------------------------------------------------------------------------
                           (наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ____________
1. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить всех
---------------------------------------------------------------------------
сотрудников до 25 июля 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
2. Провести целевой инструктаж по правилам эксплуатации множительной
---------------------------------------------------------------------------
техники.
---------------------------------------------------------------------------
3. Усилить контроль за соблюдением Инструкции по охране труда при работе с
---------------------------------------------------------------------------
множительной техникой по состоянию с 20.06.2009.
---------------------------------------------------------------------------
4. Ответственным за проведение инструктажей назначить Баранкину Н.Е.
---------------------------------------------------------------------------
в соответствии с приказом N 2 от 20 октября 2007 г. Ответственным за
---------------------------------------------------------------------------
контроль назначить Белохвостикову Н.Н. в соответствии с приказом N 14
---------------------------------------------------------------------------
от 20 декабря 2007 г.
---------------------------------------------------------------------------


Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая


                                       Петров         Д.А. Петров
руководитель комиссии             --------------- -------------------
                                                  (фамилии, инициалы)
                                   Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова
заместитель руководителя комиссии --------------- -------------------
                                                  (фамилии, инициалы)
                                      Ковалева       О.Б. Ковалева
секретарь комиссии                --------------- -------------------
                                                  (фамилии, инициалы)






Источник документов раздела «Акт»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Акт

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»