Акт о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь

                                 АКТ

               О СОГЛАСОВАНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ВЗАИМОЗАЧЕТА

                    ПО ФИНАНСОВЫМ РАСЧЕТАМ МЕЖДУ

     территориальным фондом ОМС __________________________

                                (наименование субъекта РФ)

     и территориальным фондом ОМС __________________ за медицинскую

                                     (наименование

                                      субъекта РФ)

помощь   в  объеме   базовой   программы   обязательного  медицинского

страхования  граждан  Российской  Федерации,  оказанную  гражданам  за

пределами территории страхования.

     1.  На  основании Инструкции "О порядке финансовых расчетов между

территориальными  фондами  обязательного  медицинского  страхования за

медицинскую   помощь   в  объеме   базовой   программы   обязательного

медицинского  страхования  граждан  Российской  Федерации,   оказанную

гражданам  Российской  Федерации за пределами территории страхования",

утвержденной  Приказом  Федерального  фонда обязательного медицинского

страхования  от  23.08.2000 No. 70, стороны согласовали суммы взаимной

задолженности по предъявленным счетам (Таблица).

----T-------------------------------T---T-----------------------------¬

¦   ¦     Территориальный фонд      ¦   ¦    Территориальный фонд     ¦

¦   ¦  обязательного медицинского   ¦   ¦ обязательного медицинского  ¦

¦   ¦         страхования (А)       ¦   ¦        страхования (Б)      ¦

¦   ¦     наименование субъекта     ¦   ¦    наименование субъекта    ¦

¦   ¦     Российской Федерации      ¦   ¦    Российской Федерации     ¦

+---+-------T------T-------T-------T+---+------T------T-------T-------+

¦No.¦счета, ¦сумма,¦отказа-¦сумма, ¦¦No.¦счета,¦сумма,¦отказа-¦сумма, ¦

¦п/п¦полу-  ¦предъ-¦но в   ¦приня- ¦¦п/п¦полу- ¦предъ-¦но в   ¦приня- ¦

¦   ¦ченные ¦явлен-¦оплате ¦тая к  ¦¦   ¦ченные¦явлен-¦оплате ¦тая к  ¦

¦   ¦ТФОМС  ¦ная по¦счетов ¦взаимо-¦¦   ¦ТФОМС ¦ная по¦счетов ¦взаимо-¦

¦   ¦(А) <*>¦счетам¦на сум-¦расчету¦¦   ¦(Б)   ¦счетам¦на сум-¦расчету¦

¦   ¦от     ¦в гр. ¦му     ¦с ТФОМС¦¦   ¦от    ¦в гр. ¦му     ¦с ТФОМС¦

¦   ¦ТФОМС  ¦1     ¦       ¦(Б)    ¦¦   ¦ТФОМС ¦5     ¦       ¦(А)    ¦

¦   ¦(Б) <*>¦      ¦       ¦       ¦¦   ¦(А)   ¦      ¦       ¦       ¦

¦   ¦дата,  ¦      ¦       ¦       ¦¦   ¦дата, ¦      ¦       ¦       ¦

¦   ¦No.    ¦      ¦       ¦       ¦¦   ¦No.   ¦      ¦       ¦       ¦

¦   ¦       ¦      ¦       ¦       ¦¦   ¦      ¦      ¦       ¦       ¦

¦   ¦       ¦      ¦       ¦       ¦¦   ¦      ¦      ¦       ¦       ¦

+---+-------+------+-------+-------++---+------+------+-------+-------+

¦ А ¦   1   ¦   2  ¦  3    ¦   4   ¦¦ Б ¦   5  ¦   6  ¦  7    ¦   8   ¦

+---+-------+------+-------+-------++---+------+------+-------+-------+

¦   ¦       ¦      ¦       ¦       ¦¦   ¦      ¦      ¦       ¦       ¦

¦   ¦итого: ¦      ¦       ¦       ¦¦   ¦      ¦      ¦       ¦       ¦

L---+-------+------+-------+-------++---+------+------+-------+--------

    --------------------------------

    <*>   ТФОМС   А   и   Б  -  фонды,  участвующие  в  проведении

взаимозачета.

     2.   На   основании   п.   14  вышеназванной  Инструкции  стороны

договорились:  погасить  задолженности  на  сумму _____ руб.  ___ коп.

___________________________ взаимозачетом.

     (сумма прописью)

     Исполнительный директор        Исполнительный директор

     ТФОМС _________________        ТФОМС _________________

     Ф.И.О. ________________        Ф.И.О. ________________

     Подпись: ______________        Подпись: ______________

     Главный бухгалтер              Главный бухгалтер

     Ф.И.О. ________________        Ф.И.О. ________________

     Подпись: ______________        Подпись: ______________

     М.П.                           М.П.