Акт об отказе сотрудника системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, в отношении которого проводилась служебная проверка, от ознакомления с заключением либо подписи в ознакомлении с заключением

___________________________________________________________________________

                   (наименование органа внутренних дел)

г. ________________                                 "__" __________ 200_ г.

                                    АКТ

___________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт о нижеследующем:

сегодня _____________ в ___________________________________________________

          (время)         (место, в том числе номер служебного кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

                             (должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

  (должность, инициалы, фамилия сотрудника, отказавшегося от ознакомления

___________________________________________________________________________

 с заключением о результатах служебной проверки, приказом по результатам

          проверки и (или) от проставления своей подписи на нем)

    Свой отказ от ознакомления с заключением (приказом) или от проставления

своей подписи на нем ______________________________________________________

                                      (инициалы, фамилия)

мотивировал следующим: ____________________________________________________

                          (в произвольной форме изложить причины отказа)

Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:

_______________________  __________________  ______________________________

      (должность)          (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)

_______________________  __________________  ______________________________

      (должность)          (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)

_______________________  __________________  ______________________________

      (должность)          (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составил

_______________________  __________________  ______________________________

      (должность)          (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)