Акт оценки стоимости загрязненного имущества

        "УТВЕРЖДАЮ"

Руководитель работ _________

                   (подпись)

"__" _______________ 19__ г.

                               АКТ

             оценки стоимости загрязненного имущества

"__" __________ 19__ г. гор. (пос.) ______________________________

    Мы, нижеподписавшиеся, председатель комиссии _________________

                                                      (фамилия,

_________________________________ и члены: _______________________

    имя, отчество, должность)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

              (фамилии, имена, отчества, должности)

составили настоящий акт в  том,  что  загрязненное  радиоактивными

веществами имущество семьи гр. ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

осмотрено в его присутствии и оценено в следующих величинах:

-------T------------T----T-------------T----------T--------------¬

¦N п/п ¦Наименование¦К-во¦Цена за един.¦Общая цена¦Оценочная сто-¦

¦      ¦ имущества  ¦    ¦  измерения  ¦          ¦имость с уче- ¦

¦      ¦            ¦    ¦             ¦          ¦том износа    ¦

+------+------------+----+-------------+----------+--------------+

¦1.    ¦            ¦    ¦             ¦          ¦              ¦

¦2.    ¦            ¦    ¦             ¦          ¦              ¦

¦3.    ¦            ¦    ¦             ¦          ¦              ¦

¦4.    ¦            ¦    ¦             ¦          ¦              ¦

¦5.    ¦            ¦    ¦             ¦          ¦              ¦

¦и т.д.¦            ¦    ¦             ¦          ¦              ¦

L------+------------+----+-------------+----------+---------------

    Всего на сумму:

    Председатель:

    члены:

С оценкой согласен полностью _____________________________________

Деньги в сумме ___________________________________________________

выдал: ___________________________________________________________

получил: _________________________________________________________