Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
Раздел документа: Образцы документов , Акт
АКТ 00 АА N 000000
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ______ 20__ г. _______________________________________________________
(место составления)
Я, ________________________________________________________________________
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,
___________________________________________, на основании ст. 27.12 Кодекса
проводящего освидетельствование)
Российской Федерации об административных правонарушениях провел
освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина
(гражданки)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия, имя, отчество
дата и место рождения ____________________________________________________,
проживающего(ей) __________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающего(ей) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя
изо рта ___________; - неустойчивость позы ______________; - нарушение речи
(да/нет) (да/нет)
___________; - резкое изменение окраски кожных покровов лица _____________;
(да/нет) (да/нет)
- поведение, не соответствующее обстановке ____________.
(да/нет)
Исследование проведено в "__" час. "__" мин. с применением технического
средства измерения _______________________________________, заводской номер
(полное наименование прибора)
прибора _____________, дата последней поверки прибора "__" _______ 20__ г.,
пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора ___________________ мг/л
Показания прибора ____________________________________________________ мг/л
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом
воздухе)
Результат освидетельствования _____________________________________________
(установлено (не установлено) состояние
алкогольного опьянения)
Понятые:
1. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места жительства ____________________________________________________
_____________________________ тел. __________________ подпись _____________
2. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места жительства ____________________________________________________
_____________________________ тел. __________________ подпись _____________
С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
_________________________ _______________________________________________
(согласен, не согласен) (подпись лица, освидетельствованного
на состояние алкогольного опьянения)
Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование _________________
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:
____________________________________
(подпись лица, освидетельствованного
на состояние алкогольного опьянения)
Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования.
Источник документов раздела «Акт»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Акт
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Акт»
- Акт осмотра (обмера) и определения качества (сорта) круглых лесоматериалов поштучно (образец)
- Акт осмотра и описи личных вещей погибшего (умершего) сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации
- Акт осмотра и передачи транспортного средства на специализированную стоянку
- Акт осмотра котельной (образец)
- Акт осмотра лесоматериалов геометрическим методом в транспортном средстве (образец)
- Акт осмотра помещений и/или открытых площадок, заявляемых в качестве таможенного склада, а также прилегающей территории
- Акт осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей (образец)
- Акт осмотра технического состояния передаваемых в аренду нежилых помещений
- Акт осмотра товаров (образец)
- Акт осмотра транспортного средства (ТС) (образец)
- Акт осмотра транспортного средства (ТС) (находящегося в аварийном состоянии либо бывшего в употреблении) (образец)
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»