Акт освидетельствования скрытых работ и промежуточной приемки ответственных конструкций. Форма а-2

Приложение 2 к ВСН 19-89. Правилам приемки работ при строительстве и ремонте автомобильных дорог

Форма А-2

АКТ

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СКРЫТЫХ РАБОТ

И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ОТВЕТСТВЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ

_____________________________________________________________________________

                              (наименование работ)

выполненных в _______________________________________________________________

                          (наименование и место расположения объекта)

                                               "___" ________________ 19__ г.

     Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации _____________________________

_____________________________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы, должность)

представителя технического надзора заказчика ________________________________

_____________________________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________

_____________________________________________________________________________

                   (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий Акт о нижеследующем:

     1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы __________________

_____________________________________________________________________________

           (наименование скрытых работ или ответственных конструкций)

     2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ___________________

_____________________________________________________________________________

     (наименование проектной организации, N чертежей и дата их составления)

     3. При выполнении работ применены ______________________________________

_____________________________________________________________________________

             (наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на

_____________________________________________________________________________

             сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

     4. При     выполнении     работ    отсутствуют (или допущены) отклонения

от проектно-сметной документации ____________________________________________

                                           (при наличии отклонений

_____________________________________________________________________________

          указывается, кем согласованы, N чертежей и дата согласования)

     5. Дата: начала работ __________________________________________________

              окончания работ _______________________________________________

                                  Решение комиссии

     Работы   выполнены    в   соответствии с проектно-сметной документацией,

стандартами,   строительными  нормами  и  правилами и отвечают требованиям их

приемки.

     На  основании  изложенного разрешается производство последующих работ по

устройству (монтажу) ________________________________________________________

                                (наименование работ и конструкций)

Представитель

технического надзора заказчика ______________________________________________

                                                 (подпись)

Представитель

проектной организации _______________________________________________________

                                                 (подпись)

Представитель строительной

(ремонтно-строительной) организации _________________________________________

                                                 (подпись)