Акт отбора проб воздуха

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

                ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

                   Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021

               Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895

                129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,

                тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69

___________________________________________________________________________

               (наименование филиала, адрес, телефон, факс,

              испытательный центр, Государственный реестр N)

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

                                   АКТ

                           отбора проб воздуха

                                                  от "__" ________ 200__ г.

Наименование организации __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Цель отбора _______________________________________________________________

Нормативная документация, согласно которой был произведен отбор ___________

___________________________________________________________________________

Время отбора ______________________________________________________________

Условия транспортировки ___________________________________________________

Методы консервации ________________________________________________________

Средства измерений, применяемые при отборе ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о государственной поверке ________________________________________

Характеристика места отбора проб __________________________________________

___________________________________________________________________________

Особые условия отбора проб ________________________________________________

Площадь ________________________ Кубатура _________________________________

Эскиз помещения (территории, площадки, рабочие места и др.):

Характеристика технологического процесса __________________________________

___________________________________________________________________________

% работающего оборудования _____________ Режим ____________________________

Наличие ручных операций ___________________________________________________

Основные источники загрязнения ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность, Фамилия, И., О. представителя обследуемого объекта _____________

___________________________________________________________________________

_________________________ (подпись) _______________________________________

Должность, Фамилия, И., О. проводившего отбор _____________________________

_________________________ (подпись) _______________________________________

Должность, Фамилия, И., О. санитарного  врача  (помощника), присутствующего

при отборе ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________ (подпись) _______________________________________

Акт N ____ от ____________200 г.

--------T----------T-------------T------T--------T-----------T---------T--------¬

¦Точка  ¦Ингредиент¦N поглотителя¦Время ¦Скорость¦Температура¦Влажность¦Скорость¦

¦отбора ¦          ¦             ¦отбора¦отбора  ¦           ¦         ¦движения¦

¦проб   ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦воздуха ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦   1   ¦    2     ¦      3      ¦  4   ¦   5    ¦     6     ¦    7    ¦   8    ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

+-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+--------+

¦       ¦          ¦             ¦      ¦        ¦           ¦         ¦        ¦

L-------+----------+-------------+------+--------+-----------+---------+---------

Отбор провел __________________ Подпись __________________ Дата