Акт отказа (нарушения связи) объекта радиотехнического обеспечения полетов воздушных судов и связи, канала авиационной электросвязи

                                           УТВЕРЖДАЮ

                             Руководитель организации (центра ОВД)

                                   __________________________

                                   "__" ____________ 200_ г.

                            АКТ ОТКАЗА

                        (нарушения связи)

__________________________________________________________________

      (наименование объекта РТОП и связи, канала авиационной

                          электросвязи)

    Дата отказа (число, месяц, год) ______________________________

    Время нарушения работоспособности ____ ч ____ мин.

    Время восстановления работоспособности ____ ч ____ мин.

    Продолжительность отказа ____ ч ____ мин.

-------------------------T---------T---------------T-------------¬

¦Наименование отказавшего¦Заводской¦Наработка после¦ Наработка с ¦

¦средства (канала связи) ¦  номер  ¦ последнего ТО ¦   начала    ¦

¦                        ¦         ¦               ¦эксплуатации ¦

+------------------------+---------+---------------+-------------+

¦                        ¦         ¦               ¦             ¦

+------------------------+---------+---------------+-------------+

¦                        ¦         ¦               ¦             ¦

L------------------------+---------+---------------+--------------

    Комиссия в составе:

    председателя _________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

    членов: ______________________________________________________

    ______________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность)

    назначенная приказом _______________ от "__" _________ 200_ г.

N __, произвела расследование отказа _____________________________

                                     (наименование объекта РТОП и

                                       связи, канала авиационной

                                             электросвязи)

    Расследованием установлено:

    1. Обстоятельства (информация о событии, характер отказа и его

последствия, фамилии, инициалы ИТП) ______________________________

    2.  Анализ  (причины,  ошибки  ИТП,  недостатки  в организации

работы и др. отклонения) _________________________________________

    3. Классификация отказа (отказ объекта или средства, нарушение

электроснабжения,  повреждение  линий связи, неправильные действия

ИТП) _____________________________________________________________

    4. Влияние на управление воздушным движением _________________

    5. Вина ИТП __________________________________________________

    6. Выводы и заключение _______________________________________

    7. Рекомендации ______________________________________________

Председатель комиссии ____________________________________________

                               (Ф.И.О.)           (подпись)

Члены комиссии: __________________________________________________

                          (Ф.И.О.)              (подпись)

                __________________________________________________

                          (Ф.И.О.)              (подпись)

    "__" ___________ 200_ г.