Акт передачи детей, достигших 18-летнего возраста, из детского амбулаторно-поликлинического учреждения в общую амбулаторно-поликлиническую сеть

                               АКТ

          ПЕРЕДАЧИ ДЕТЕЙ, ДОСТИГШИХ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА,

      ИЗ ДЕТСКОГО АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

            В ОБЩУЮ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ СЕТЬ

    от ___________________                        N _______

        число, месяц, год

    Комиссия в составе:

    Председателя _________________________________________________

    Членов (Ф.И.О.) ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

рассмотрела медицинские документы (форма 112/у, 025-1/у, ф. 063/у;

переводные эпикризы и листы уточненных диагнозов)

на ____________ подростков, в т.ч. _________________ _____________

    количество                         юношей          девушек

__________________________________________________________________

наименование детского амбулаторно-поликлинического учреждения,

_________________________________ представлена         медицинская

              адрес

документация на подростков:

с I группой здоровья _______________, в т.ч. юношей ______________

                         число

со II группой здоровья ______________, в т.ч. юношей _____________

                         число

с III группой здоровья ______________, в т.ч. юношей _____________

                         число

    После проведенной экспертизы медицинских документов и осмотра

_________________ подростков,  состоящих  на  диспансерном  учете,

    число

членами комиссии принято под наблюдение поликлиники для взрослых

_____________ подростков, в т.ч. юношей _____________.

    Из них:

с I группой здоровья _______________, в т.ч. юношей ______________

                         число

со II группой здоровья ______________, в т.ч. юношей _____________

                         число

с III группой здоровья ______________, в т.ч. юношей _____________

                         число

Не принято ___________________ подростков, из них юношей _________

                число

    Списки  подростков,  принятых  и  не  принятых  данным  актом,

прилагаются.

    Комиссия предлагает __________________________________________

                         наименование детского амбулаторно -

__________________________________________________________________

                поликлинического учреждения

устранить отмеченные дефекты и повторно представить документацию в

__________________________________________________________________

    наименование амбулаторно - поликлинического учреждения

__________________________________________________________________

                           для взрослых

к _______________________________ (указывается срок).

    Примечание.

                В списках  должны  быть  предусмотрены   следующие

                графы:  номер по порядку;  фамилия, имя, отчество;

                число, месяц и год рождения, домашний адрес; место

                учебы/работы;           диагноз           детского

                амбулаторно - поликлинического учреждения; диагноз

                амбулаторно - поликлинического    учреждения   для

                взрослых; замечания комиссии.

    Подписи:                                 Председатель комиссии

                                             Члены комиссии

Руководитель Департамента организации медицинской помощи населению А.А.КАРПЕЕВ

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ