Акт выдачи ценностей. Форма N 004-дсс

ГОХРАН России                                      Форма N 004-дсс

                                                   Экз. N ________

                   АКТ ВЫДАЧИ ЦЕННОСТЕЙ N ____

                     от "__" _______ ____ г.

Основание: распоряжение N ______ от "__" ____________ ____ г.,

           Договор N ____________ от "__" ____________ ____ г.

Получатель: ______________________________________________________

                       (наименование организации)

Адрес: ___________________________________________________________

----T-------------------T--------------T--------------T----------¬

¦ N ¦   НАИМЕНОВАНИЕ    ¦  Количество  ¦    Масса     ¦Примечание¦

+---+-------------------+--------------+--------------+----------+

¦ 1 ¦Золото в слитках   ¦      xxx     ¦    xxx,x     ¦          ¦

+---+-------------------+--------------+--------------+----------+

¦   ¦(................шт., л/м...........................гр.,    ¦

¦   ¦ч/м..................................................гр.)   ¦

L---+-------------------------------------------------------------

Масса брутто: ________________________________________________ гр.

Ценности взвешены и упакованы в присутствии ______________________

согласно: ________________________________________________________

в ________________________________________________________________

      (количество прописью) деревянных ящиков/мешков и т.п.))

опечатаны: _______________________________________________________

оттисками: _______________________________________________________

Ценности получил представитель

____________________________             /____________/___________

 (наименование организации)

При получении предъявлена доверенность N __ от ____________ ___ г.

на имя __________________________________________________________,

имеющего паспорт серии ___________ N _________, выданный _________

Ценности выдали сотрудники               /____________/___________

Гохрана России:                          /____________/___________

Приложения: ______________________________________________________

            ______________________________________________________

            ______________________________________________________

            ______________________________________________________

ВЫДАЧУ УКАЗАННЫХ ЦЕННОСТЕЙ ПОДТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела N 127                   /____________/___________

        М.П.

Отпечатано .... экз. 1 -...........; 2 -...........; 3 -.........;

__________________________________________________________________

Исполнитель: ....; Оператор: ....; АРМ-ДМ Время - дата, канал N ..