Анкета-извещение о возникновении неблагоприятных реакций на лекарственное средство (НПР) на территории Московской области
Раздел документа: Образцы документов , Анкета
АНКЕТА-ИЗВЕЩЕНИЕ
О ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕАКЦИЙ
НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (НПР)
--------------------------------------------------T-----------------------¬
¦Ф.И.О. пациента ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Ф.И.О. лечащего врача ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Адрес пациента ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Телефон ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Возраст, вес пациента ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Наличие аллергических реакций (указать на что) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Основной диагноз ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Название принимаемого лекарственного средства ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Адрес аптеки, в которой приобретено лекарственное¦ ¦
¦средство ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Описание возникшей неблагоприятной побочной ¦ ¦
¦реакции на принимаемое лекарственное средство ¦ ¦
L-------------------------------------------------+------------------------
Дата Подпись
Источник документов раздела «Анкета»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Анкета
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Анкета»
- Визовая анкета иностранного гражданина
- Заявление-анкета о предоставлении работодателю государственной услуги содействия в подборе необходимых работников
- Заявление-анкета для получения архивной справки, архивной копии, архивной выписки, информационного письма о заработной плате
- Заявление-анкета для получения архивной справки, архивной копии, архивной выписки, информационного письма
- Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по информированию о положении на рынке труда в Российской Федерации, правах и гарантиях в области занятости населения и защиты от безработицы (образец)
- Заявление-анкета получателя консультации по вопросам соблюдения трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права (образец)
- Личная анкета руководителей предприятия (организации) (приложение к заявке на предоставление финансовых средств). Форма N Ф2-3
- Рекомендуемая форма анкеты (сведения о физическом лице) при разработке программы идентификации и изучения клиентов организации и иных участников операции, связанных с легализацией (отмыванием) доходов, полученных преступным путем, или финансированием терроризма
- Форма анкеты участника конкурса при выполнении научно-исследовательских и опытно-конструкторских или технологических работ
- Форма опросной анкеты для изучения спроса потребителей в геодезических приборах, оборудовании и других технических средствах (рекомендуемая)
- Заявление-анкета для получения архивной справки, архивной копии, архивной выписки, информационного письма о заработной плате
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»