Анкета кандидата на должность руководителя государственного учреждения города Москвы "Инженерная служба района

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

                                                      Место для

1. Фамилия __________________________________________

                                                      фотокарточки

   Имя ______________________________________________

   Отчество _________________________________________

----------------------------------T---------------------------------------¬

¦2. Если изменяли фамилию, имя или¦                                       ¦

¦отчество, то укажите их, а также ¦                                       ¦

¦когда, где и по какой причине    ¦                                       ¦

¦изменяли                         ¦                                       ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦3. Год, число, месяц и место     ¦                                       ¦

¦рождения (село, деревня, город,  ¦                                       ¦

¦район, область, край, республика)¦                                       ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦4. Национальность                ¦                                       ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦5. Гражданство (если изменяли,   ¦                                       ¦

¦то укажите, когда и по какой     ¦                                       ¦

¦причине)                         ¦                                       ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦6. Образование, когда и какие    ¦                                       ¦

¦учебные заведения окончили,      ¦                                       ¦

¦номера дипломов                  ¦                                       ¦

¦Специальность по диплому         ¦                                       ¦

¦Квалификация по диплому          ¦                                       ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦7. Ученая степень, ученое звание,¦                                       ¦

¦когда присвоены, номера дипломов ¦                                       ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦8. Какими иностранными языками   ¦                                       ¦

¦и языками народов Российской     ¦                                       ¦

¦Федерации владеете и в какой     ¦                                       ¦

¦степени (читаете и можете        ¦                                       ¦

¦объясняться, владеете свободно)  ¦                                       ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦9. Были ли Вы и Ваши близкие     ¦                                       ¦

¦родственники судимы, когда       ¦                                       ¦

¦и за что                         ¦                                       ¦

+---------------------------------+---------------------------------------+

¦10. Были ли за границей, где,    ¦                                       ¦

¦когда и с какой целью            ¦                                       ¦

L---------------------------------+----------------------------------------

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) (при заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части):

------------------T------------------------------------T------------------¬

¦Месяц и год      ¦Должность с указанием учреждения,   ¦                  ¦

¦                 ¦организации, предприятия            ¦                  ¦

¦                 ¦(независимо от собственности        ¦                  ¦

¦                 ¦и ведомственной принадлежности)     ¦                  ¦

+-----------T-----+------------------------------------+------------------+

¦поступления¦ухода¦                                    ¦Местонахождение   ¦

¦           ¦     ¦                                    ¦учреждения,       ¦

¦           ¦     ¦                                    ¦организации,      ¦

¦           ¦     ¦                                    ¦предприятия       ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

+-----------+-----+------------------------------------+------------------+

¦           ¦     ¦                                    ¦                  ¦

L-----------+-----+------------------------------------+-------------------

12. Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать, братья, сестры):

-----------T----------------T----------------T---------------T------------¬

¦Степень   ¦Фамилия, имя,   ¦Год, место      ¦Место работы,  ¦Адрес места ¦

¦родства   ¦отчество <*>    ¦рождения        ¦должность      ¦жительства  ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

+----------+----------------+----------------+---------------+------------+

¦          ¦                ¦                ¦               ¦            ¦

L----------+----------------+----------------+---------------+-------------

--------------------------------

<*> Если родственники изменяли фамилии, имена, отчества, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.

    13. Имеются  ли  у  Вас  или  жены   (мужа)   родственники,   постоянно

проживающие за границей (укажите их  фамилию,  имя, отчество, год рождения,

степень  родства,  место  жительства,  с какого  времени  они  проживают за

границей) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    15. Домашний адрес и номер телефона

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    16. Паспорт или документ, его заменяющий, _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (номер, серия, кем и когда выдан)

    17. Дополнительные   сведения   (государственные   награды,  участие  в

выборных  представительных  органах,  а  также  другая  информация, которую

оформляемый желает сообщить о себе)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" _________________ 20___ г.           Подпись _______________

      (дата заполнения)

    Фотокарточка  и  данные  о  трудовой  деятельности,  учебе оформляемого

соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой

книжке, документам об образовании, воинской службе.

    М.П.

"__" ________ 20__ г. ____________________________________________

                      (подпись, фамилия работника кадровой службы)