Анкета кандидата на стипендию главы города Дзержинский Московской области одаренным детям

                              АНКЕТА

         КАНДИДАТА НА СТИПЕНДИЮ ГЛАВЫ ГОРОДА ДЗЕРЖИНСКИЙ

                         ОДАРЕННЫМ ДЕТЯМ

    1. Фамилия ___________________________________________________

       Имя, отчество _____________________________________________

    2. Место обучения ____________________________________________

                        (точное наименование учебного заведения,

    ______________________________________________________________

                    учреждения культуры, адрес, телефон)

    3. Дата рождения _____________________________________________

                                  (число, месяц, год)

    4. Образование _______________________________________________

                  (специальность, класс, коллектив художественного

    ______________________________________________________________

                    самодеятельного творчества)

    5. Преподаватель по специальности, руководитель коллектива ___

    ______________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

    ______________________________________________________________

                   (ученая степень, почетное звание)

    6. Домашний адрес и телефон __________________________________

    ______________________________________________________________

    7. Сведения  о  творческих  достижениях,  участии в областных,

всероссийских,  международных  конкурсах,  выставках,  фестивалях,

смотрах и др. в 2002 учебном году.

------T-------------------------T-----------------T----------------------¬

¦Год  ¦Наименование областного, ¦Место проведения ¦Награды (призовое     ¦

¦     ¦всероссийского,          ¦                 ¦место, лауреатство,   ¦

¦     ¦международного конкурса, ¦                 ¦диплом и др.)         ¦

¦     ¦выставки, фестиваля,     ¦                 ¦                      ¦

¦     ¦смотра                   ¦                 ¦                      ¦

+-----+-------------------------+-----------------+----------------------+

¦     ¦                         ¦                 ¦                      ¦

+-----+-------------------------+-----------------+----------------------+

¦     ¦                         ¦                 ¦                      ¦

+-----+-------------------------+-----------------+----------------------+

¦     ¦                         ¦                 ¦                      ¦

+-----+-------------------------+-----------------+----------------------+

¦     ¦                         ¦                 ¦                      ¦

L-----+-------------------------+-----------------+-----------------------

    8. Творческая характеристика.

    9. Кандидатура ________________________________ рекомендована.

   _______________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

Руководитель учреждения ______________________________________

                                        (подпись)

                            ______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

    М.П. "____" _____________________ 20__ г.