Анкета кандидата на стипендию главы городского округа Железнодорожный Московской области "Наши надежды

АНКЕТА

КАНДИДАТА НА СТИПЕНДИЮ ГЛАВЫ ГОРОДСКОГО ОКРУГА

ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫЙ "НАШИ НАДЕЖДЫ"

    1. Фамилия ____________________________________________________________

       Имя, отчество ______________________________________________________

    2. Дата рождения ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

    3. Учреждение _________________________________________________________

                        (точное наименование, адрес, телефон/факс)

___________________________________________________________________________

    4. Специальность, класс, творческий коллектив _________________________

___________________________________________________________________________

    5. Домашний адрес и телефон ___________________________________________

___________________________________________________________________________

    6. Преподаватель, руководитель ________________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

___________________________________________________________________________

                     (ученая степень, почетное звание)

    7. Сведения о творческих достижениях в 200_/200_ учебном году.

-----T-----------------------------------T--------------T-----------------¬

¦N   ¦Наименование конкурса, выставки,   ¦Место         ¦Награды          ¦

¦п/п ¦фестиваля, смотра                  ¦проведения    ¦                 ¦

+----+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦    ¦                                   ¦              ¦                 ¦

+----+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦    ¦                                   ¦              ¦                 ¦

+----+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦    ¦                                   ¦              ¦                 ¦

+----+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦    ¦                                   ¦              ¦                 ¦

+----+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦    ¦                                   ¦              ¦                 ¦

L----+-----------------------------------+--------------+------------------

    8. Творческая характеристика __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    9. Кандидатура __________________________________________ рекомендована

___________________________________________________________________________

                (наименование образовательного учреждения)

    Руководитель образовательного учреждения

____________________________________________

                 (подпись)

____________________________________________

            (фамилия, инициалы)

М.П. "________" ____________________ 200_ г.