Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
22 августа 2018 года

Анкета о воздействии шума на человека

Раздел документа: Образцы документов , Анкета

АНКЕТА



Уважаемый товарищ! Просим Вас внимательно просмотреть данную анкету и отметить (+) или подчеркнуть подходящие для Вас ответы.

Просим Вас указать свою фамилию, т.к. Ваши ответы будут проанализированы совместно с результатами измерений шума и обследования состояния Вашего здоровья.



ЗАРАНЕЕ БЛАГОДАРИМ!



Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Ваш возраст ________ пол ____________, стаж ______________________
Ваша профессия ___________________________________________________
образование (неполное среднее, высшее) ___________________________
Была ли Ваша предыдущая профессия связана с воздействием шума (да,
нет; сколько лет _____)
Ваше  место  работы  (напишите,  пожалуйста,  на  первой   строчке
название  предприятия  и  цеха,  на   второй -   участок,   отдел,
лаборатория)
_________________________
_________________________
Вы испытываете физическое или умственное (подчеркнуть)  напряжение
при ежедневной работе?
    - очень большое
    - достаточно большое
    - не очень большое
    - не испытываю
Считаете ли Вы себя нервным?
    - очень
    - достаточно
    - не очень
    - совсем нет
Часты ли у Вас конфликтные ситуации на работе?
    - да
    - нет
    - редко
    - не знаю
Случаются ли у Вас конфликты дома?
    - да
    - нет
    - редко
    - не знаю
Какова, по Вашему мнению, сила шума на Вашем рабочем месте?
    - отсутствует
    - слабый
    - умеренный
    - сильный
    - очень сильный
Сколько  лет испытываете воздействие шума на производстве? Как  Вы
переносите шум во время работы?
    - не ощущается
    - ощущается, но не мешает
    - мешает
    - утомляет слегка
    - неприятен, раздражает
    - переносится с трудом
Сколько времени действует на Вас шум в течение рабочего дня?
    - кратковременно (не более 30 мин.)
    - менее половины смены
    - большую часть смены
Устаете ли Вы во время работы?
    - не устаю
    - почти не устаю
    - к концу рабочего дня
    - к началу обеденного перерыва
    - вскоре после начала работы
Имеете ли Вы возможность отдохнуть дома?
    - да
    - нет
Когда после работы у Вас проходит чувство усталости?
    - почти сразу после работы
    - примерно через 1 час
    - через 3 - 4 часа
    - усталость не проходит к началу следующего рабочего дня
Занимаетесь  ли Вы умственным трудом дома? Если  да,  то  как  шум
влияет на работоспособность?
    - невозможно сосредоточиться
    - удлиняет время и изменяется качество работы
Беспокоит ли Вас шум дома после работы?
    - совсем не беспокоит
    - не особенно беспокоит
    - беспокоит временами
    - мешает, раздражает
    - переносится с трудом
Где больше шума: на работе, дома или одинаково (подчеркнуть).
Длительность проживания в данной квартире ________________________
Сколько комнат в квартире ___________ и количество ориентированных
окнами на магистраль _____________________________________________
Ориентация окон квартиры (во двор, на магистраль,  в  междудомовое
пространство)
Бытовые условия: квартира коммунальная, отдельная;  состав  семьи:
взрослых ________ детей ________
доход _____________________ руб. на 1 человека.
Какой шум беспокоит, раздражает Вас  в  квартире  и  когда  (днем,
ночью, зимой, летом, при открытых окнах, при закрытых)?
    - от постоянного транспортного потока
    - непостоянного транспортного потока
    - проезда отдельных автомашин
    - от других источников (дописать)
Уличный:
а) транспортный  (грузовой,  автобусы,  трамвай,  железнодорожный,
авиационный)
б) промышленный
Внутридворовый и внутриквартальный (автомобили, гаражи,  магазины,
коммунально-транспортные   предприятия,   детские   и   спортивные
площадки)
Внутридомовый (лифт и лестничные клетки, мусоропровод, водопровод,
встроенные предприятия, от соседей, радио, ТВ, шаги,  передвигание
мебели и др.) ____________________________________________________
В чем выражается влияние  шума  (мешает  сну,  отдыху,  умственной
работе, вызывает головную боль,  раздражительность,  беспокойство,
затрудняет  восприятие  речи,  затрудняет  проветривание   комнат,
мешает спать, с открытыми окнами, др. проявления)
Отмечается ли привыкание к шуму: да, нет (подчеркнуть)
Сколько часов в сутки Вы отдыхаете _________, спите ______________
Как шум влияет на сон? (долго не удается заснуть, сон прерывистый,
поверхностный, бессонница, другие нарушения сна _________________)
Как Вы обычно чувствуете себя после сна?
    - всегда хорошо отдохнувшим
    - редко хорошо отдохнувшим
    - часто хорошо отдохнувшим
    - очень часто неотдохнувшим
    - всегда плохо отдохнувшим, разбитым
Употребляете ли Вы снотворные (регулярно, нерегулярно) и какие?
__________________________________________________________________
Употребляете ли Вы лекарства, успокаивающие нервную систему?
    - да
    - нет
Если да, то какие? _______________________________________________
    - регулярно, нерегулярно (подчеркнуть)
Как Вы оцениваете свое состояние здоровья?
    - жалоб на состояние здоровья не имею
    -   иногда   обращаюсь   к  врачу  по  поводу  кратковременных
заболеваний (грипп, ангина и т.п.) _______________________________
    -   часто   обращаюсь   к   врачу  по  поводу  кратковременных
заболеваний
    -  периодически  обращаюсь  к  врачу  в  связи  с  хроническим
заболеванием
    - нуждаюсь в постоянном врачебном наблюдении
Наличие хронических заболеваний (перечислить)
    - сердечно-сосудистые, гипертония
    - нервные
    - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
    -  болезни  уха  (глухота,  понижен слух, отит, неврит, звон в
ушах)
Употребляете ли Вы средства индивидуальной защиты от шума и  какие
__________________________________________________________________
на производстве
    - да
    - нет
в быту
    - да
    - нет
Какими видами транспорта пользуетесь при поездке на работу (метро,
автобус, троллейбус, трамвай, электропоезд, такси) - подчеркнуть
Сколько времени тратите на поездку (минут):
    - метро _________ x 2 =
    - автобус ________ x 2 =
    - троллейбус ________ x 2 =
    - трамвай ________ x 2 =
    - электропоезд ________ x 2 =
    - такси ________ x 2 =
В котором часу:
    - пробуждаетесь ____________________
    - уходите на работу ________________
    - приходите с работы _______________
Как отдыхаете:
    ежегодно используете отпуск: на даче, в санатории ____________
    еженедельно в выходной день  совершаете  прогулки  на  воздухе
и др. виды отдыха ________________________________________________
Использование для отдыха придомовой территории,  квартальных  мест
отдыха и т.д. - как часто,  сколько  времени.  Хронометраж  Вашего
свободного времени, типичный день (минут):
    - просмотр телепередач _______________________________________
    - пользование бытовой техникой (стиральные машины ___________,
пылесосы ____________________________________ и т.д.)
    - пользование звуковоспроизводящей аппаратурой
    - домашняя работа
    - занятие спортом (виды спорта) ______________________________
    - занятие музыкой ____________________________________________
    - занятие умственным трудом (чтение) _________________________
    - приготовление домашних заданий _____________________________
    - подготовка к занятиям и т.д. _______________________________
    - посещение театров, кинотеатров, концертов __________________
    - тихий отдых и т.д. _________________________________________






Источник документов раздела «Анкета»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Анкета

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»