Анкета застрахованного лица. Форма N АДВ-1 (пример заполнения)
Раздел документа: Образцы документов , Анкета
--------------¬
Форма АДВ-1 Код по ОКУД ¦ ¦
L--------------
Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Большаков ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ Иван ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ Иванович ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦ м ¦
¦Пол --- (м/ж) ¦
¦ 25 июня 1987 ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ Рязань ¦
¦ город (село, дер., ...) ---------------------------------- ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Гражданство __________________________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦ 390035 Рязанская обл., Рязань г., ¦
¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦
¦ Новоселов ул., д. 5, кв. 75 ¦
¦регистрации ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦Телефоны ________________________________________________ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ паспорт России ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ 61 04 444444 ¦
¦Серия, номер ------------------- ---------------------------- ¦
¦ 15 октября 2005 ¦
¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года ¦
¦ Железнодорожным РОВД г. Рязани ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
23 ИЮНЯ 2009 Большаков
"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Источник документов раздела «Анкета»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Анкета
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Анкета»
- Анкета изучения спроса жителей села на услуги относительно ведения предпринимательской деятельности по производству сельскохозяйственной продукции, малых форм организации сельскохозяйственного производства
- Анкета иностранного военнослужащего
- Анкета кандидата на заключение договора с Банком России о выполнении функций дилера на рынке ГКО-ОФЗ (для организаций, не относящихся к кредитным)
- Анкета кандидата на должность руководителя, главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера кредитной организации, руководителя, заместителя руководителя, главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера филиала кредитной организации (образец)
- Анкета кандидата на должность руководителя государственного учреждения города Москвы "Инженерная служба района
- Анкета кандидата, выдвинутого в состав участковой избирательной комиссии по выборам депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, Мэра г. Москвы
- Анкета кандидата на стипендию главы городского округа Железнодорожный Московской области "Наши надежды
- Анкета кандидата на стипендию главы города Дзержинский Московской области одаренным детям
- Анкета кандидатуры на должность ректора образовательного учреждения Минздравсоцразвития России
- Анкета кандидата на вакансию в организацию
- Анкета клиента банка - физического лица
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»