Данные о претенденте на получение Московского областного гранта - юридическом лице. Форма N 2

Форма 2

ДАННЫЕ О ПРЕТЕНДЕНТЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ГРАНТА -

ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ

--------T--------------------------------------------------------¬

¦2.1.   ¦Сокращенное название (использовать только официально    ¦

¦       ¦утвержденное название)                                  ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.2.   ¦Полное название (использовать только официально         ¦

¦       ¦утвержденное название)                                  ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.3.   ¦Ведомственная принадлежность                            ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.4.   ¦Юридический адрес                                       ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.5.   ¦Почтовый адрес                                          ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.6.   ¦Руководитель организации (должность, ученая степень,    ¦

¦       ¦фамилия, имя, отчество)                                 ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.7.   ¦Телефон руководителя организации (если несколько -      ¦

¦       ¦то через точку с запятой; код города - в скобках,       ¦

¦       ¦без пробела)                                            ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.8.   ¦Телефон бухгалтерии организации (если несколько -       ¦

¦       ¦то через точку с запятой; код города - в скобках,       ¦

¦       ¦без пробела)                                            ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.9.   ¦Факс организации (если несколько - то через точку       ¦

¦       ¦с запятой; код города - в скобках, без пробелов)        ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.10.  ¦Электронный адрес организации (если имеется)            ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.11.  ¦Коды, индексы организации:                              ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.11.1.¦ИНН -                                                   ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.11.2.¦КПП -                                                   ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.11.3.¦ОКПО -                                                  ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.11.4.¦ОКВЭД -                                                 ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.12.  ¦Банковские реквизиты организации (в том числе -         ¦

¦       ¦название банка, расчетный счет, корреспондентский       ¦

¦       ¦счет, БИК)                                              ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.13.  ¦Научно-технический и производственный потенциал         ¦

¦       ¦претендента на получение Гранта:                        ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.13.1.¦Объем выполненных научно-технических работ              ¦

¦       ¦за последние два года, в том числе по профилю           ¦

¦       ¦финансируемого проекта                                  ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.13.2.¦Профессиональная репутация претендента на получение     ¦

¦       ¦Гранта (публикации, участие в федеральных,              ¦

¦       ¦региональных и муниципальных программах; дипломы,       ¦

¦       ¦премии, медали, охранные документы)                     ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.13.3.¦Материально-техническая база претендента на получение   ¦

¦       ¦Гранта, обеспечивающая реализацию проекта               ¦

+-------+--------------------------------------------------------+

¦2.14.  ¦Координатор проекта (ответственное лицо за реализацию   ¦

¦       ¦проекта, определенное руководителем организации,        ¦

¦       ¦его фамилия, имя, отчество и контактные телефоны)       ¦

L-------+---------------------------------------------------------

       Руководитель организации - претендента на получение Гранта:

_________________________________________________________ (печать)