Сводные данные о соискателе квалификационного сертификата (аттестата), осуществляющем проектно-изыскательские работы

БЛАНК КОМПЬЮТЕРНОГО                                    --------------¬

УЧЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА                                 ¦  Место для  ¦

                                                       ¦  фотографии ¦

                                                       ¦    3 х 4    ¦

                                                       L--------------

                      СВОДНЫЕ ДАННЫЕ О СОИСКАТЕЛЕ

               КВАЛИФИКАЦИОННОГО СЕРТИФИКАТА (АТТЕСТАТА)

                   (заполняются на пишущей машинке)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Пол _______________ Год, число и месяц рождения "__"___________ 19_ г.

   (мужской/женский)

Гражданство __________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя <*> ______________________

                                           (паспорт/военный билет/...)

______________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем, когда выдан)

______________________________________________________________________

Образование __________________  ______________________________________

              (строительное/        (высшее/незаконченное высшее/

              не строительное)       среднетехническое/среднее)

______________________________________________________________________

     (наименование учебного заведения, факультет или отделение,

______________________________________________________________________

                специальность, серия, номер диплома <*>)

Повышение квалификации _______________________________________________

                            (где, когда, по какой специальности,

______________________________________________________________________

                   номер диплома (свидетельства))

Занимаемая должность _________________________________________________

Стаж работы в занимаемой должности ___ лет

Стаж работы по специальности ___ лет

Краткое  наименование  предприятия,   на  котором  работает  заявитель

_________________________________________ Код ОКПО ___________________

(заполнить заглавными буквами без кавычек)           (предприятия)

Полное наименование предприятия (по Уставу) __________________________

______________________________________________________________________

___________________________________________ __________________________

                (адрес)                            (телефон)

Адрес по месту регистрации ___________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес места жительства _______________________________________________

                          (заполнять, если отличается от адреса по

                                     месту регистрации)

Телефон домашний _________________ Телефон рабочий ___________________

Сведения об оплате за  обучение, оформление и выдачу квалификационного

сертификата (аттестата)

______________________________________ _______________________________

   (внесено на счет организации)           (наличными/безналично)

Плат. поручение <*> N _________________ от "____"____________ 199__ г.

                        (в случае безналичных перечислений)

______________________________________________________________________

                           (сумма платежа)

Подпись заявителя ___________________  /___________________/

Дата "___"_____________ 199__ г.

<*> Документы, отмеченные звездочкой, предъявляются в подлинниках и копиях.

---------------------------------------------------------------------¬

L---------------------------------------------------------------------

             Результаты собеседования и решение о выдаче

              квалификационного сертификата (аттестата)

Собеседование ________________________________________________________

              ________________________________________________________

                             (профессиональный уровень)

              ________________________________________________________

                               (деловые качества)

Соискатель ____________________________ свою возможность осуществления

            (подтвердил/не подтвердил)

профессиональной  деятельности  в области  строительства  по указанной

специальности и в указанной должности.

Выдан квалификационный _______________________ Рег. N ________________

                        (сертификат/аттестат)

Срок действия с "___"________ 199__ г. по "___"___________ 19__ г.

______________________________________________________________________

                 (организация, выдавшая сертификат)

Рекомендации о необходимости переподготовки  и повышения  квалификации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись   ответственного   за  оформление  и выдачу  квалификационного

сертификата (аттестата) ____________________ /_______________________/