Доверенность на получение документа

                           ДОВЕРЕННОСТЬ

__________________________________________________________________

           (место и дата выдачи доверенности прописью)

    Я, гр. ______________________________________________________,

"___"________ ____ г. рождения, паспорт: серия ______, N ________,

выдан ___________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________,

уполномочиваю настоящей доверенностью гр. ________________________

_________________________________, "__"_______ ____ года рождения,

паспорт: серия _________, N _________, выдан _____________________

_____________________________________, проживающему(ей) по адресу:

_________________________________________________________________,

получить в _______________________________________________________

                     (наименование организации, учреждения)

_________________________________________________________________,

                     (наименование документа)

расписываться  за  меня  и  совершать  все  действия,  связанные с

выполнением этого поручения.

    Доверенность выдана сроком на ______________________________.

                                          (прописью)

                                              ____________________

                                                   (подпись)

    "__"________ ____ г. настоящая доверенность удостоверена мною,

__________________________________, нотариусом ___________________

                                                 (наименование

_________________________________________________________________.

         нотариальной конторы, N и дата выдачи лицензии)

    Доверенность подписана гр. _________________________________ в

моем     присутствии.     Личность     доверителя     установлена,

дееспособность его проверена.

    Зарегистрировано в реестре за N _______________________

    Взыскана госпошлина (по тарифу) ________________________ руб.

    Нотариус: __________________________

                     (подпись)

    М.П.