Доверенность на получение открепительного удостоверения

                         Доверенность <*>

            на получение открепительного удостоверения

__________________________________________________________________

      (полный адрес места оформления доверенности или номер

                         воинской части)

__________________________________________________________________

Дата оформления доверенности ___________________________ 200_ года

                               (прописью число, месяц)

    Я, __________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу _________________________________,

уполномочиваю ____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

__________________________________________________________________

      (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда

                         и кем выдан)

__________________________________________________________________

получить   в    соответствующей    территориальной    (участковой)

избирательной    комиссии    открепительное    удостоверение   для

голосования на выборах Президента Российской Федерации по причине,

указанной мной в заявлении (прилагается).

    Подпись ____________________

               (доверитель)

    Доверенность   составлена  и  подписана  в  присутствии  лица,

удостоверившего доверенность.

__________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного

     должностного лица администрации стационарного лечебного

  учреждения; командира (начальника) воинской части, соединения,

   учреждения или заведения; уполномоченного должностного лица

 администрации учреждения содержания под стражей подозреваемых и

обвиняемых в совершении преступлений; уполномоченного должностного

 лица администрации учреждения социальной защиты или руководителя

       соответствующего органа социальной защиты населения)

    Доверенность выдана сроком до ____ без права передоверия.

    Личность  гражданина,  оформившего доверенность, по документам

установлена.

М.П.             Подпись __________

--------------------------------

<*> Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.