Информация о прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (заполняется органом опеки и попечительства)

                                Информация

                  о прекращении учета сведений о ребенке

            в государственном банке данных о детях, оставшихся

            без попечения родителей (заполняется органом опеки

                             и попечительства)

___________________________________________________________________________

                      (орган опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________

                              (номер анкеты)

Дата передачи анкеты на региональный учет _________________________________

                                                (число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Причина прекращения учета сведений ________________________________________

Дата прекращения учета сведений ___________________________________________

Реквизиты  документов,  устанавливающих  основания  для  прекращения  учета

сведений о ребенке ________________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях

Мать _____________ дата рождения  ______________ гражданство ______________

Отец _____________ дата рождения  ______________ гражданство ______________

Опекун (попечитель) ___________ дата рождения ________ гражданство ________

Приемная мать _________ дата рождения ____________ гражданство ____________

Приемный отец _________ дата рождения ____________ гражданство ____________

Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными

родителями) _______________________________________________________________

Новая фамилия и имя ребенка _______________________________________________

Дата рождения ребенка _____________________________________________________

Наименование  органа  (организации),  взявшего  обязательство  осуществлять

контроль за условиями жизни и воспитания ребенка __________________________

                                                       (полностью)

его адрес _________________________________________________________________

Наименование  компетентного  органа  (организации),  взявшего обязательство

предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка

___________________________________________________________________________

                                (полностью)

его адрес _________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________