Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
25 сентября 2018 года

Индивидуальная карта пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий. Форма N 111-1/у-03

Раздел документа: Образцы документов , Карта

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД ________________
    Российской Федерации            Код учреждения по ОКПО ___________
____________________________
____________________________             Медицинская документация
____________________________                  ф. N 111-1/у-03
 (наименование учреждения)                  утверждена Приказом
                                              Минздрава России
                                             от 26.02.2003 N 67


                    Индивидуальная карта пациента
               при применении методов вспомогательных
                      репродуктивных технологий
               N _____ дата открытия карты ___________


I. Паспортные данные


Ф.И.О. пациентки _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ________________________
Индекс __________ Страна/обл.: _______________________________________
Город: _______________________________________________________________
ул. ________________________ дом __________ корп. _______ кв. ________
Дом. тел.: ____________________ Контактный тел.: _____________________
Место работы ______________________ Тел.: ____________________________
Профессия: ______________________ Должность: _________________________


Ф.И.О. мужа __________________________________________________________
Год рожд./возраст ____/______________ Национ. ________________________
Место работы ______________________________ Тел.: ____________________
Профессия: _____________________ Должность: __________________________
______________________________________________________________________
Аллергия Нет/Да __________________


-----T------T----¬
¦    ¦Группа¦ Rh ¦ Вирусный гепатит: Нет/Да             год __________
¦    ¦крови ¦    ¦
+----+------+----+ Наследственные заболевания в семье
¦жены¦      ¦    ¦ жены/мужа  Нет/Да
+----+------+----+
¦мужа¦      ¦    ¦ Диспансерный учет Нет/Да
L----+------+-----


(фтизиатр, онколог, психиатр) ________________________________________


Терапевт: Противопоказаний к беременности нет (Дата _________________)


 Диагноз:


-----------------T---T---¬         ------------------------------T---¬
¦Бесплодие       ¦ 1 ¦ 2 ¦         ¦отсутствие полового партнера ¦   ¦
+----------------+---+--T+--¬      +-----------------------------+---+
¦трубно-перитонеальное  ¦   ¦      ¦иммуннологическое            ¦   ¦
+-----------------------+---+      +-----------------------------+---+
¦обусловленное          ¦   ¦      ¦мужской фактор               ¦   ¦
¦эндометриозом          ¦   ¦      +-----------------------------+---+
+-----------------------+---+      ¦идиопатическое               ¦   ¦
¦эндокринное            ¦   ¦      L-----------------------------+----
L-----------------------+----


Гинекологические заболевания: ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания: _______________________________________
Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


II. Менструальная функция


------------------------------T----¬
¦Возраст менархе (лет)        ¦    ¦
L-----------------------------+-----


Менструации через _____, по _______ дней, с задержками до _______ дней


--------------T-------T--------------------T------T-----------T------¬
¦установились ¦       ¦установились в (лет)¦      ¦не установ.¦      ¦
¦сразу (6 мес)¦       ¦                    ¦      ¦           ¦      ¦
+-------------+-------+--------------------+------+-----------+------+
¦   регулярные¦       ¦нерегулярные с     лет                        ¦
+-------------+-------+--------------T------T-----------------T------+
¦    умеренные¦       ¦      обильные¦      ¦          скудные¦      ¦
+-------------+-------+--------------+------+-----------------+-------
¦  болезненные¦       ¦  безболезнен.¦      ¦
L-------------+-------+--------------+-------


--------------------T-----------------T------------------------------¬
¦Аменорея     I     ¦   II   с 19__   ¦Менопауза с 19__              ¦
L-------------------+-----------------+-------------------------------


Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) ____________
Год 19__


-------------------------------------T------T-----------------T------¬
¦                         овуляторный¦      ¦    ановуляторный¦      ¦
+------------------------------------+------+-----------------+------+
¦     недостаточность лютеиновой фазы¦      ¦       нет данных¦      ¦
L------------------------------------+------+-----------------+-------


III. Репродуктивная функция


Половая жизнь с _______________ лет Брак _____________________________
регистрирован/нерегистрирован/одинокая
Контрацепция


--------------T---T------------T---T----------T----T-------------T----¬
¦Физиологичес-¦   ¦презерватив ¦   ¦    ВМС   ¦    ¦Гормональная ¦    ¦
¦кая          ¦   ¦            ¦   ¦          ¦    ¦             ¦    ¦
+-------------+---+------------+---+----------+----+-------------+----+
¦ 19__ - 19__ гг. ¦19__ - 19__ гг. ¦19__ - 19__ гг.¦ 19__ - 19__ гг.  ¦
L-----------------+----------------+---------------+-------------------


-----------------T-----¬
¦ Беременности   ¦     ¦
L----------------+------


------T---T----------T---T--------------T---¬
¦Роды ¦   ¦Нормальные¦   ¦Патологические¦   ¦
+-----+---+----------+---+--------------+---+--------------------¬
¦ Год ¦                Диагноз              ¦Акушерские операции ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦     ¦                                     ¦                    ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦     ¦                                     ¦                    ¦
L-----+-------------------------------------+---------------------


------T--T------T--T-------T--T-------------T--¬
¦Дети ¦  ¦живых ¦  ¦умерло ¦  ¦больных      ¦  ¦
L-----+--+------+--+-------+--+-------------+---


Диагнозы/причина смерти: _____________________________________________


---------------------T---T------------T---T------------------T---¬
¦Аборты искусственные¦   ¦спонтанные  ¦   ¦Замершая бер-ть   ¦   ¦
+-----T------T-------+---+------------+---+------------------+---+
¦ Год ¦ Срок ¦                   Осложнения                      ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦     ¦      ¦                                                   ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦     ¦      ¦                                                   ¦
+-----+------+---------------------------------------------------+
¦     ¦      ¦                                                   ¦
L-----+------+----------------------------------------------------


-----------------------------T----¬
¦Эктопические беременности   ¦    ¦
+-----T----------------------+----+--T---------------------------¬
¦ Год ¦           Диагноз            ¦         Операции          ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦     ¦                              ¦                           ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦     ¦                              ¦                           ¦
+-----+------------------------------+---------------------------+
¦     ¦                              ¦                           ¦
L-----+------------------------------+----------------------------


IV.  Гинекологические заболевания;  заболевания,  передаваемые половым
путем


--------T----------------------T-------------------------------------¬
¦  Год  ¦       Диагноз        ¦ Лечение (методы, продолжительность) ¦
+-------+----------------------+-------------------------------------+
¦       ¦                      ¦                                     ¦
+-------+----------------------+-------------------------------------+
¦       ¦                      ¦                                     ¦
+-------+----------------------+-------------------------------------+
¦       ¦                      ¦                                     ¦
L-------+----------------------+--------------------------------------


V. История бесплодия


Продолжительность бесплодия ______ лет


--------------------------T-------T--------------------------T-------¬
¦Дети у прежнего мужа     ¦ да\нет¦Дети у настоящего мужа    ¦ да\нет¦
L-------------------------+-------+--------------------------+--------


Лечение бесплодия


-------------------------T--------T-------------------------T--------¬
¦     консервативное     ¦  год   ¦      хирургическое      ¦  год   ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦гидротубации            ¦        ¦пластика труб            ¦        ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦ФТЛ; санаторно-курортное¦        ¦лизис спаек              ¦        ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦гормональное:           ¦        ¦                         ¦        ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦                        ¦        ¦                         ¦        ¦
+------------------------+--------+-------------------------+--------+
¦                        ¦        ¦                         ¦        ¦
L------------------------+--------+-------------------------+---------


Вспомогательные репродуктивные технологии
ЭКО + (Е - ест.  цикл;  ИО - индукция овуляции; ДС - донорская сперма;
ДО - донорские ооциты;  ДЭ - донорские эмбрионы);  ICSI;  ИИ + (Е; ИО;
ДС)


---------T-----T-------T---------T------T----------------------------¬
¦ Дата   ¦ Где ¦ Метод ¦ Кол-во  ¦Бер-ть¦    Исход беременности/     ¦
¦мес./год¦     ¦       ¦кл./эмбр.¦(+/-) ¦Осложнения процедуры/Другое ¦
+--------+-----+-------+---------+------+----------------------------+
¦        ¦     ¦       ¦         ¦      ¦                            ¦
+--------+-----+-------+---------+------+----------------------------+
¦        ¦     ¦       ¦         ¦      ¦                            ¦
+--------+-----+-------+---------+------+----------------------------+
¦        ¦     ¦       ¦         ¦      ¦                            ¦
L--------+-----+-------+---------+------+-----------------------------


VI. Эндокринологический статус


------------------T---T------------------T---¬
¦Рост             ¦   ¦Вес               ¦   ¦
L-----------------+---+------------------+----


------------------T-----T---T-------------------T----T---------------¬
¦Молочные железы  ¦  No.¦   ¦   Фиброаденоматоз ¦    ¦др.            ¦
L-----------------+-----+---+-------------------+----+----------------


----------------------------------T----T-----------------------------¬
¦Заключение маммолога/онколога    ¦    ¦Дата: _______________________¦
+---------------------------------+----+----------------T-----T------+
¦Противопоказаний к применению стероидных               ¦     ¦      ¦
¦пр-ов и гонадотропинов                                 ¦ нет ¦ есть ¦
L-------------------------------------------------------+-----+-------


-----------------T-----T------------T-------------T------------------¬
¦Галакторея      ¦  0  ¦    1 ст    ¦    2 ст     ¦      3 ст        ¦
+----------------+-----+------------+-------------+------------------+
¦Гирсутизм       ¦  0  ¦   слабый   ¦  умеренный  ¦   выраженный     ¦
+----------------+-----+------------+-------------+---------T--------+
¦Ожирение        ¦  0  ¦    1 ст    ¦    2 ст     ¦   3 ст  ¦ 4 ст   ¦
L----------------+-----+------------+-------------+---------+---------


-----------------T---------T----T---T-----------T---T------------T---¬
¦R-графия черепа ¦(дата)   ¦ No.¦   ¦ Патология ¦   ¦ нет данных ¦   ¦
L----------------+---------+----+---+-----------+---+------------+----


Патология:   признаки   внутричерепной  гипертензии,   турецкое  седло
закрытого типа, признаки опухоли гипофиза


                                       ---------------T--------------¬
                                       ¦    Дата:     ¦    Дата:     ¦
---------------T-----------------------+------T-------+------T-------+
¦   Гормоны    ¦  Нормальные показатели¦      ¦       ¦      ¦       ¦
+--------------+-----------T-----------+------+-------+------+-------+
¦              ¦   I фаза  ¦  II фаза  ¦   I  ¦  II   ¦   I  ¦  II   ¦
¦              ¦           ¦           ¦ фаза ¦ фаза  ¦ фаза ¦ фаза  ¦
+--------------+-----------+-----------+------+-------+------+-------+
¦Е2 (пмоль/л)  ¦  86 - 677 ¦  91 - 1148¦      ¦       ¦      ¦       ¦
+--------------+-----------+-----------+------+-------+------+-------+
¦Пр (нмоль/л)  ¦0,09 - 4,29¦5,84 - 96,0¦      ¦       ¦      ¦       ¦
+--------------+-----------+-----------+------+-------+------+-------+
¦ФСГ (МЕ/л)    ¦     0,7 - 7,9         ¦              ¦              ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦ЛГ (МЕ/л)     ¦    0,79 - 10,0        ¦              ¦              ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦ПРЛ (мМЕ/д)   ¦      86 - 650         ¦              ¦              ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦Тест (нмоль/л)¦     0,8 - 2,9         ¦              ¦              ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦ТТГ (мМЕ/л)   ¦    0,24 - 3,0         ¦              ¦              ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦Т3 (нмоль/л)  ¦    1,04 - 2,5         ¦              ¦              ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦Т4 (нмоль/л)  ¦      65 - 160         ¦              ¦              ¦
+--------------+-----------------------+--------------+--------------+
¦              ¦                       ¦              ¦              ¦
L--------------+-----------------------+--------------+---------------


--------------------------T---------------------¬
¦Заключение эндокринолога ¦Дата:                ¦
+-------------------------+-----T---------------+--------------T-----¬
¦диффузный нетоксический  ¦     ¦гиперфункция коры надпочечн.  ¦     ¦
¦зоб                      ¦     ¦                              ¦     ¦
+-------------------------+-----+------------------------------+-----+
¦гиперпролактинемия       ¦     ¦сахарный диабет               ¦     ¦
+-------------------------+-----+------------------------------+-----+
¦                                                                    ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦                                                                    ¦
L---------------------------------------------------------------------


-------------------------------T---------------T----T-----------T----¬
¦Терапия эндокринной патологии ¦не проводилась ¦    ¦проводилась¦    ¦
L------------------------------+---------------+----+-----------+-----


-------------------T---------T------------------T--------------------¬
¦                  ¦   Год   ¦      Доза        ¦ Продолжительность  ¦
+------------------+---------+------------------+--------------------+
¦кортикостероиды   ¦         ¦                  ¦                    ¦
+------------------+---------+------------------+--------------------+
¦парлодел          ¦         ¦                  ¦                    ¦
+------------------+---------+------------------+--------------------+
¦тиреоидные пр-ты  ¦         ¦                  ¦                    ¦
+------------------+---------+------------------+--------------------+
¦                  ¦         ¦                  ¦                    ¦
L------------------+---------+------------------+---------------------


VII. Состояние органов малого таза


   ------T-----------------¬
1. ¦ГСГ  ¦Дата:            ¦
   L-----+------------------


--------------------------------T----T-----------------T----T--------¬
¦ Полость матки нормальной формы¦    ¦дефект заполнения¦    ¦        ¦
+-------------------------------+----+-----------------+----+--------+
¦               законтурные тени¦    ¦   порок развития¦    ¦        ¦
L-------------------------------+----+-----------------+----+---------


-------------------------------------------T------------T------------¬
¦          Маточная труба                  ¦   Правая   ¦   Левая    ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦свободно проходима                        ¦            ¦            ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦затрудненно проходима                     ¦            ¦            ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦непроходима в истмическом отд.            ¦            ¦            ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦          в ампулярном отд.               ¦            ¦            ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦                   в интерстициальном отд.¦            ¦            ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦мешотчатое образование                    ¦            ¦            ¦
+------------------------------------------+------------+------------+
¦перитубарные спайки                       ¦            ¦            ¦
L------------------------------------------+------------+-------------


   ------------------T-----------------------¬
2. ¦Лапароскопия     ¦Дата:                  ¦
   L-----------------+------------------------


-----------------------T----T----------------T---T---------------T---¬
¦Матка нормальной формы¦    ¦   деформирована¦   ¦ порок развития¦   ¦
+----------------------+----+----------------+---+---------------+---+
¦             аденомиоз¦    ¦миоматозные узлы¦   ¦                   ¦
+-------------------T--+T---+-T-------------T+---+--------T----------+
¦   Маточные трубы  ¦ п ¦ л   ¦   Яичники   ¦   правый    ¦  левый   ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦свободно проходима ¦   ¦     ¦размеры:     ¦    х  х     ¦  х  х    ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦затрудненно  прохо-¦   ¦     ¦поликистоз   ¦             ¦          ¦
¦дима               ¦   ¦     ¦             ¦             ¦          ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦непр. в истмическом¦   ¦     ¦киста        ¦             ¦          ¦
¦отд.               ¦   ¦     ¦             ¦             ¦          ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦ в ампулярном отд. ¦   ¦     ¦ эндометрио- ¦             ¦          ¦
¦                   ¦   ¦     ¦идная        ¦             ¦          ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦ в интерстиц. отд. ¦   ¦     ¦ желтого тела¦             ¦          ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦мешотчатое образо- ¦   ¦     ¦ фолликуляр- ¦             ¦          ¦
¦вание              ¦   ¦     ¦ная          ¦             ¦          ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦перитубарные спайки¦   ¦     ¦ параовари-  ¦             ¦          ¦
¦                   ¦   ¦     ¦альная       ¦             ¦          ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦отсутствует        ¦   ¦     ¦др.          ¦             ¦          ¦
+-------------------+---+-----+-------------+-------------+----------+
¦                   ¦   ¦     ¦отсутствует  ¦             ¦          ¦
+---------------T---+---+-----+-------T-----+-------------+----------+
¦Брюшная полость¦Спайки I II III ст.  ¦Эндометриоз I II III IV ст.   ¦
L---------------+---------------------+-------------------------------


----T-------------------------T--------------------------T-----------¬
¦3  ¦Биопсия эндометрия       ¦Дата:                     ¦День цикла:¦
+---+------------------T------+--------------------T-----+-----------+
¦                 норма¦      ¦признаки эндометрита¦     ¦др.        ¦
+----------------------+------+--------------------+-----+-----------+
¦                 полип¦      ¦желез. гиперплазия  ¦     ¦           ¦
+-----------T----------+------+--------------------+-----+-----------+
¦Лечение    ¦                                                        ¦
L-----------+---------------------------------------------------------


----T-------------------------T--------------------------T-----------¬
¦4  ¦Биопсия эндометрия       ¦Дата:                     ¦День цикла:¦
+---+------------------T------+--------------------T-----+-----------+
¦                 норма¦      ¦признаки эндометрита¦     ¦др.        ¦
+----------------------+------+--------------------+-----+-----------+
¦                 полип¦      ¦желез. гиперплазия  ¦     ¦           ¦
+-----------T----------+------+--------------------+-----+-----------+
¦Лечение    ¦                                                        ¦
L-----------+---------------------------------------------------------


----------------------------------T----------T-----------------T-----¬
¦Мазок с шейки матки на атипию    ¦Дата:     ¦Без атипии       ¦     ¦
L---------------------------------+----------+-----------------+------


Особенности:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


Дата                            День м/ц:
______________________________________________________________________


Данные объективного обследования
Состояние _________. Кожные покровы и видимые слизистые _________.
Пульс _____ уд./мин. А/Д _______/_______ мм рт.ст. Т __________ С.
Дыхание ________________. Тоны сердца _____________________. Живот
______________________________. Печень и селезенка ______________.
Физиологические отправления _____________________________________.


Гинекологический осмотр


---------------------------------T---T-------------------------------¬
¦Наружные половые органы без осо-¦   ¦Особенности:                   ¦
¦бенностей                       ¦   ¦                               ¦
+--------------------------------+---+-----------------------T-------+
¦В зеркалах: Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки   ¦       ¦
¦матки без видимых патологических изменений                  ¦       ¦
+------------------------------------------------------------+-------+
¦изменена:                                                           ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Выделения:                                                          ¦
L---------------------------------------------------------------------


Влагалищное исследование:


----------T-----T--T---------¬  -------------------------------------¬
¦Влагалище¦узкое¦  ¦свободное¦  ¦Особенности:                        ¦
+---------+-----+--+---------+--+-------------T----------------------+
¦Шейка матки цилиндрической/конической формы  ¦Особенности:          ¦
L---------------------------------------------+-----------------------


Тело матки


----T--T---T--T----------------T--T----------------T--T---------------T--¬
¦AFV¦  ¦RFV¦  ¦по средней линии¦  ¦отклонена вправо¦  ¦отклонена влево¦  ¦
+---+--+---+--+---T--T---------+--+----------------+--+---------------+--+
¦Разме-¦нормальные¦  ¦уменьшены¦  ¦увеличены до    нед.                  ¦
¦ры:   ¦          ¦  ¦         ¦  ¦                                      ¦
+------+----------+--+---------+--+--------------------------------------+
¦Консистенция плотная/мягкая      ¦Подвижность нормальная/ограничена     ¦
+-----------------------------T---+-T----T----T----T----------------------
¦Болезненность при пальпации  ¦да   ¦    ¦нет ¦    ¦
L-----------------------------+-----+----+----+-----


Придатки матки


----------T----------------T---T-------------------------------------¬
¦правые   ¦без особенностей¦   ¦Особенности                          ¦
+---------+----------------+---+-------------------------------------+
¦левые    ¦без особенностей¦   ¦Особенности                          ¦
+---------+----------------+---+--------------------T---T------------+
¦Своды свободные. Инфильтратов в параметрии нет.    ¦   ¦            ¦
+---------------------------------------------------+---+------------+
¦Особенности:                                                        ¦
L---------------------------------------------------------------------


УЗИ


---------T-------------------T-----------------------T-------------------¬
¦Матка:  ¦длина:       мм    ¦пер.-задний:    мм     ¦ширина       мм    ¦
+---T--T-+-T--T--------------+-T--T----------------T-+T---------------T--+
¦AFV¦  ¦RFV¦  ¦по средней линии¦  ¦отклонена вправо¦  ¦отклонена влево¦  ¦
+---+--+---+--+--------T--T----+--+--------T--T----+--+---------------+--+
¦Миометрий: однородный ¦  ¦неоднородный    ¦  ¦др.:                      ¦
+--------T------------T+--+----------------+--+--------------------------+
¦Миома   ¦            ¦множественная (размер наибольшего узла)   мм      ¦
+--------+------------+----------------------T----------------T----------+
¦субсерозный          ¦                    мм¦субмукозный     ¦        мм¦
+---------------------+----------------------+----------------+----------+
¦интрамуральный       ¦                    мм¦шеечный         ¦        мм¦
+---------------------+----------------------+----------------+----------+
¦Особенности:                                                            ¦
L-------------------------------------------------------------------------


-----------T-----T--------------------T--T----------------T--T--------T--¬
¦Эндометрий¦   мм¦Соот. фазе: пролифер¦  ¦предовуляторной ¦  ¦секреции¦  ¦
+-------T--+-----+-----T--T-----------+--+----------------+--+--------+--+
¦полип  ¦  ¦гиперплазия¦  ¦др:                                           ¦
+-------+--+---------T-+--+---T------------------------------T-----------+
¦Длина полости матки ¦      мм¦Длина цервикального канала    ¦         мм¦
L--------------------+--------+------------------------------+------------


--------------------------------T-----------------T------------------¬
¦Яичники                        ¦     Правый      ¦      Левый       ¦
+-------------------------------+-----------------+------------------+
¦не определяется                ¦                 ¦                  ¦
+-------------------------------+-----------------+------------------+
¦Размеры                        ¦       х  х      ¦       х  х       ¦
+-------------------------------+-----------------+------------------+
¦фолликулярный аппарат          ¦    выражен/     ¦      выражен/    ¦
¦                               ¦   не выражен    ¦     не выражен   ¦
+-------------------------------+-----------------+------------------+
¦поликистозно изменен           ¦                 ¦                  ¦
+-------------------------------+-----------------+------------------+
¦киста                          ¦        х        ¦         х        ¦
L-------------------------------+-----------------+-------------------


VIII. Заключение


(План  дообследования;  предварительное лечение;  предполагаемый метод
лечения)






Дата: __________       Врач:


Повторная консультация (с результатами обследования, лечения)






Дата: __________       Врач:


Вспомогательные репродуктивные технологии


------------------T----T-----------------T----T----------------T-----¬
¦       ИИ        ¦    ¦       ЭКО       ¦    ¦      ИКСИ      ¦     ¦
L-----------------+----+-----------------+----+----------------+------


                                                    с использованием:


--------------------------T----¬          ----------------------T----¬
¦в естественном цикле     ¦    ¦          ¦спермы мужа          ¦    ¦
+-------------------------+----+          +---------------------+----+
¦с индукцией овуляции     ¦    ¦          ¦спермы донора        ¦    ¦
L-------------------------+-----          +---------------------+----+
                                          ¦донорских ооцитов    ¦    ¦
                                          L---------------------+-----


Дата: __________       Врач:


                       Индукция суперовуляции


                                   ----------T------T-----------T----¬
Ф.И.О.                             ¦No. карты¦      ¦No. попытки¦    ¦
-----------------------------------+---------+------+-----------+-----


---------------------T--¬ ------------T----------T----T--------T----T--T---¬
¦В естественном цикле¦  ¦ ¦С индукцией¦КОК + ДлНД¦ДлНД¦КОК + КП¦ДлВД¦КП¦УКП¦
L--------------------+--- L-----------+----------+----+--------+----+--+----


---T------------------T-T--T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦  ¦Дата              ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦День цикла        ¦ ¦21¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦аГнРГ             ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦                  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
L--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---


---T------------------T-T--T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦  ¦Дата              ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦День цикла        ¦1¦2 ¦3¦4¦5¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦аГнРГ             ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦антГнРГ           ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦Гонадотропин      ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦(количество ампул)¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦ХГ                ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦  (тыс. ЕД)       ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦Эстрогены         ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  ¦(таблеток)        ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦Преднизолон       ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦Аспирин           ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  ¦                  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
L--+------------------+-+--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---


-----------------------T------------------------T------------T-------¬
¦Дата                  ¦Время                   ¦День цикла  ¦       ¦
+----------------------+------------------------+------------+-------+
¦Жалобы ____. Состояние ____. Кожные покровы и видимые слизистые     ¦
¦__________ Пульс _____ уд./мин. А/Д ____/____ мм рт.ст. Т ___ С.    ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Пункция фолликулов                                                  ¦
+------------T--T----------------------------------------------------+
¦Пунктировано¦  ¦Особенности операции:                               ¦
+------------+--+----------------------------------------------------+
¦Промыто     ¦  ¦                                                    ¦
+------------+--+----------------------------------------------------+
¦Ооцитов     ¦  ¦                                                    ¦
+------------+--+----------------------------------------------------+
¦               ¦Врач:                                               ¦
L---------------+-----------------------------------------------------


-----------------------------------T----------------T----------------¬
¦   Анестезиологическое пособие    ¦ АД / мм рт.ст. ¦ Пульс уд./мин. ¦
+----------------------------------+----------------+----------------+
¦                                  ¦                                 ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦                                  ¦                                 ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦                                  ¦ Врач:                           ¦
L----------------------------------+----------------------------------


          Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия


                                   ----------T------T-----------T----¬
Ф.И.О.                             ¦No. карты¦      ¦No. попытки¦    ¦
-----------------------------------+---------+------+-----------+-----


--------------T-------------------T-----------T------------T-----¬
¦В зеркалах:  ¦Дата исследования  ¦           ¦День м/цикла¦     ¦
+-------------+-------------------+-----------+------------+-----+----¬
¦Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых ¦    ¦
¦патологических изменений                                        ¦    ¦
+--------T---T---------------------------------------------------+----+
¦изменена¦   ¦                                                   ¦    ¦
L--------+---+---------------------------------------------------+-----


------------T----------------------T-----------T---------------------¬
¦Матка      ¦     х    х    мм     ¦Пр. яичник ¦    х    х    мм     ¦
+-----------+----------------------+-----------+---------------------+
¦Эндометрий ¦         мм           ¦Л. яичник  ¦    х    х    мм     ¦
+-----------+----------------------+-----------+---------------------+
¦Особенности:                                                        ¦
L---------------------------------------------------------------------


------------T-----T-----T-------------T------------T--T--------------¬
¦   Дата    ¦День ¦Энд-й¦Правый яичник¦Левый яичник¦Е2¦     Врач     ¦
¦           ¦цикла¦     ¦             ¦            ¦  ¦              ¦
+-----------+-----+-----+-------------+------------+--+--------------+
¦           ¦     ¦     ¦             ¦            ¦  ¦              ¦
+-----------+-----+-----+-------------+------------+--+--------------+
¦           ¦     ¦     ¦             ¦            ¦  ¦              ¦
+-----------+-----+-----+-------------+------------+--+--------------+
¦           ¦     ¦     ¦             ¦            ¦  ¦              ¦
L-----------+-----+-----+-------------+------------+--+---------------


                          Перенос эмбрионов


-------------T----------T--T--------------------T--------------------¬
¦Дата        ¦День цикла¦  ¦Перенесено эмбрионов¦ 1  2  3  4         ¦
+------------+----------+--+--------------------+--------------------+
¦Отменен по причине:                                                 ¦
+-------------T------------------------------------------------------+
¦   Катетер   ¦                 Особенности переноса                 ¦
+---------T---+-----------------T---T--------------------------------+
¦   ТС    ¦   ¦Пулевые щипцы    ¦   ¦Др.:                            ¦
+---------+---+-----------------+---+--------------------------------+
¦   W     ¦   ¦Смена катетера   ¦   ¦                                ¦
+---------+---+-----------------+---+--------------------------------+
¦   F     ¦   ¦Повторный перенос¦   ¦                                ¦
+---------+---+-----------------+---+--------------------------------+
¦         ¦   ¦                 ¦   ¦                                ¦
+---------+---+-----------------+---+--------------------------------+
¦         ¦   ¦                       Врач:                          ¦
L---------+---+-------------------------------------------------------


--------T----T----T-----T----T------------T------------T-------------¬
¦СГЯ    ¦ нет¦    ¦ да  ¦    ¦    1 ст.   ¦    2 ст.   ¦    3 ст.    ¦
+-------+----+----+-----+----+------------+------------+-------------+
¦Лечение¦амб.¦    ¦стац.¦    ¦                                       ¦
L-------+----+----+-----+----+----------------------------------------


Поддержка лютеиновой фазы цикла


---T-------------------------------T-T-------------------------------¬
¦  ¦Дата переноса                  ¦ ¦                               ¦
+--+-------------------------------+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+
¦  ¦День цикла                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦  ¦ХГ                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦  ¦  (тыс. ЕД)                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦  ¦Прогестерон/___________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦  ¦Эстрогены                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦  ¦Преднизолон                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦  ¦                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


Диагностика беременности


-----------T----------------T-----------T----------------------------¬
¦   Дата   ¦ День после ЕТ  ¦    ХГ     ¦            УЗИ             ¦
+----------+----------------+-----------+----------------------------+
¦          ¦                ¦           ¦                            ¦
+----------+----------------+-----------+----------------------------+
¦          ¦                ¦           ¦                            ¦
+----------+----------------+-----------+----------------------------+
¦          ¦                ¦           ¦                            ¦
L----------+----------------+-----------+-----------------------------


Исход лечения


-------------------T------T----T-------T----T------------------T-----¬
¦Беременность      ¦  да  ¦    ¦  нет  ¦    ¦    нет данных    ¦     ¦
L------------------+------+----+-------+----+------------------+------


Заключение по законченному циклу лечения:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата    Врач
______________________________________________________________________


                       Лист обследования мужа


-----------------------------------------------T----T-----T----T-----¬
¦Наличие детей                                 ¦да  ¦     ¦нет ¦     ¦
+----------------------------------------------+----+-----+----+------
¦Продолжительность бесплодия                   ¦          ¦
L----------------------------------------------+-----------


Перенесенные  заболевания/наличие  хронической  соматической патологии
______________________________________________________________________


------------------------T-------T--T-------------------------T--¬
¦Вредные привычки       ¦курение¦  ¦злоупотребление алкоголем¦  ¦
+-----------------------+-------+--+-------------------------+--+------¬
¦Проф. вредности (какие)¦                                              ¦
L-----------------------+-----------------------------------------------


------------------------T--------------------------------------------¬
¦ Данные спермограммы   ¦       Дата и результат исследования        ¦
+-----------------------+-----T-------T-------T-------T-------T------+
¦                       ¦ No. ¦ 9_ г. ¦ 9_ г. ¦ 9_ г. ¦ 9_ г. ¦ 9_ г.¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Объем (мл)             ¦>= 1 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Концентрация (млн./мл) ¦>= 20¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Прогресс.-подвижных    ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦
¦(%)                    ¦>= 40¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Аномальных (%)         ¦<= 40¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦N форм (стр. морф. в %)¦>= 14¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦GR (1 2 3 4)           ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Кругл. клетки (млн./мл)¦<= 2 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦Агглютинация (+/-)     ¦ -   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦
+-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+------+
¦                       ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦      ¦
L-----------------------+-----+-------+-------+-------+-------+-------


---------------------T----T----T----T----T----T----------------------¬
¦Диагноз андролога   ¦нет ¦    ¦есть¦    ¦дата¦                      ¦
L--------------------+----+----+----+----+----+-----------------------


---T-----------------------------------------------------------------------¬
¦  ¦инфекционно-воспалительные заболевания                                 ¦
L--+------------------------------T--T----------------T--T--------------T--+
   ¦                       уретрит¦  ¦       простатит¦  ¦    эпидидимит¦  ¦
---+------------------------------+--+----------------+--+--------------+--+
¦  ¦расширение вен семенного канатика                                      ¦
+--+-----------------------------------------------------------------------+
¦  ¦идиопатическая                                                         ¦
L--+----------T--T------T--T----------T---T-----T--T--T--T------T--T-------+
   ¦астенозоо-¦  ¦олиго-¦  ¦тератозоо-¦   ¦азоо-¦  ¦а-¦  ¦некро-¦  ¦спермия¦
---+----------+--+------+--+----------+---+-T---+--+--+--+------+--+--------
¦  ¦первичный идиопатический гипогонадизм   ¦
+--+----------------------------------------+
¦  ¦вторичный идиопатический гипогонадизм   ¦
+--+----------------------------------------+
¦  ¦обтурация семевыносящих путей           ¦
+--+----------------------------------------+
¦  ¦др.                                     ¦
L--+-----------------------------------------


---------------T---T--T--T--¬
¦Лечение       ¦нет¦  ¦да¦  ¦
+--------------+---+--+--+--+----------------------------------------¬
¦                           ¦                    Дата                ¦
+---------------------------+------------T--------------T------------+
¦противовоспалительное      ¦            ¦              ¦            ¦
+---------------------------+------------+--------------+------------+
¦гормональное               ¦            ¦              ¦            ¦
+---------------------------+------------+--------------+------------+
¦хирургическое              ¦            ¦              ¦            ¦
L---------------------------+------------+--------------+-------------


План ведения


--------------------------T------------T---T----------T---T------T---¬
¦повторить                ¦спермограмму¦   ¦морфологию¦   ¦посевы¦   ¦
+-------------------------+------------+---+--T--T----+---+------+----
¦консультация андролога/уролога               ¦  ¦
L---------------------------------------------+---


-----T--T------T--T--------T--T------T-------¬
¦ИИ  ¦  ¦ЭКО   ¦  ¦ИКСИ    ¦  ¦Д     ¦       ¦
L----+--+------+--+--------+--+------+--------


                 Культивирование ооцитов и эмбрионов


                                                    ---------------¬
                                                    ¦No. амб. карты¦
                                                    L---------------


ФИО ______________________        Возраст _________ ---------------¬
Донор ооцитов ____________        No. попытки _____ ¦No. протокола ¦
Дата пункции _____________        Время ___________ ¦              ¦
Кол-во фолликулов/пунктировано _________            L---------------


                                           --¬      --¬
Условия культивирования __________________ ¦ ¦ ИКСИ ¦ ¦ ПЕЗА
                                           L--      L--


----T------T--------T-------T-------T-------T-------T-------T--T-----¬
¦   ¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦No.¦Оценка¦Оплодот-¦          Дробление            ¦Эмбрио-¦GR¦Прим.¦
¦   ¦ооцита¦ворение ¦                               ¦перенос¦--¦-----¦
+---+------+--------+-------T-------T-------T-------+-------+--+-----+
¦   ¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 1.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 2.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 3.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 4.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 5.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 6.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 7.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 8.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦ 9.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦10.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦11.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦12.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦13.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦14.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦15.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦16.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦17.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦18.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦19.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
+---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+-----+
¦20.¦      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦  ¦     ¦
L---+------+--------+-------+-------+-------+-------+-------+--+------


                             ИНСЕМИНАЦИЯ
                             -----------
Инсеминация спермой (мужа/донора: свежая/замороженная)  Донор No.
-----------------------------------------------------------------------


                            СПЕРМОГРАММА
                            ------------


Время получения эякулята _____ Время разжижения эякулята ____ мин.
Утеря части эякулята? да/нет
Объем ______ мл. Вязкость: умеренная, повышенная, сниженная
Нативная _______________                  Эмбриолог ______________
Концентрация _____   млн./мл    Прогрессивно    подвижные   _____%
Морфологически аномальные: ____%
Метод приготовления ____________ Инсеминационный объем ___________
Число сперм/ооцит _______
Врем. интервал до инсеминации ______ч. Время инсеминации _________


                          ЭМБРИОПЕРЕНОС
                          -------------


Суррогатная мать ________________________________
Дата _______ Время культивирования ________ Время переноса _______
Врач _______ Эмбриолог ____________________ Катетер ______________
Трудности введения катетера,  повторный перенос,  замена катетера,
кровотечение
ХГ                                      УЗД






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»