Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
25 сентября 2018 года

Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией. Форма N 140/у-02

Раздел документа: Образцы документов , Карта

Утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 января 2003 г. N 4



                                                         --¬--¬--¬--¬--¬--¬
                                  Код формы по ОКУД      ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
                                                         L--L--L--L--L--L--
                                                         --¬--¬--¬--¬--¬--¬
                                  Код учреждения по ОКПО ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
                                                         L--L--L--L--L--L--


Министерство здравоохранения                   Медицинская документация
Российской Федерации                           Форма 140/у-02
____________________________                   Утверждена Минздравом России
 (наименование учреждения)


                 КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
                        С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ


                             I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ


Дата первичного обследования ______________________________________________
1. Фамилия ___________________ Имя ______________ Отчество ________________
2. Страховой полис ________________________________________________________
3. Пол:      Мужской - 1     Женский - 2
4. Житель:   города - 1      села - 2
5. Дата рождения: _________________________________________________________
6. Семейное положение _____________________________________________________
7. Возраст при постановке на учет (число полных лет) ______________________
8. Домашний адрес: ул. ____________________________________________________
дом ________________ корпус ____________________ кв. ______________________
Телефон служебный __________________________ домашний _____________________
9. Место работы ___________________________________________________________
10. Образование ___________________________________________________________
11. Профессия _____________________________________________________________
12. Должность _____________________________________________________________
13. Социальная категория __________________________________________________
14. Ф.И.О. уч. (семейного) врача __________________________________________
15. N участка _____________________________________________________________


                    II. ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ


1. АД _________________ 2. Рост __________ (см) 3. Вес _______________ (кг)
4. Индекс массы тела _________ (вес в кг/рост в кв. м) 5. Индекс Т/Б ______
6. Прием гипотензивных препаратов последние две недели
    Да - 1     Нет - 2
    если "да", то вписать название препаратов _____________________________
___________________________________________________________________________
7. Жалобы (наличие подчеркнуть, недостающее вписать):
головная боль - 1, головокружение - 2, мелькание "мушек" перед глазами - 3,
боли в сердце (стенокардия напряжения, стенокардия  покоя,  нетипичные  для
стенокардии) - 4, сердцебиение - 5, одышка - 6, отеки на ногах - 7, боли  в
ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота) - 8, другое - 9 (вписать) _______
___________________________________________________________________________
8. Факторы риска:
1. Наличие у родителей инфаркта миокарда - 1,  мозгового  инсульта  (до  55
лет) - 2
3. Курение:
    3.1. Курит
    3.2. Курил в прошлом
4. Употребление алкоголя:
    4.1. Несколько раз в неделю или ежедневно
    4.2. 1 - 2 раза в месяц
    4.3. Несколько раз в году
    4.4. Совсем не употребляет
5. Повседневная физическая активность: низкая - 1, умеренная - 2, высокая -
3
6. Психоэмоциональное напряжение (уровень стресса): низкий - 1,  средний  -
2, высокий - 3
7. Общий холестерин _______ мг/дл __________ ммоль/л (норма ______________)
9. Сахарный диабет (подчеркнуть):                 Да - 1            Нет - 2
    если есть, то тип сахарного диабета:
    инсулинозависимый - 3, инсулинонезависимый - 4 (подчеркнуть).
10. Поражение "органов-мишеней":
    10.1. Гипертрофия левого желудочка (ЭХОКГ)              Да - 1  Нет - 2
    10.2. Протеинурия и/или гиперкреатининемия              Да - 1  Нет - 2
          (1,2 - 2 мг/дл)
    10.3. Атеросклероз крупных сосудов (УЗИ или             Да - 1  Нет - 2
          рентгенологически)
    10.4. Сужение сосудов сетчатки                          Да - 1  Нет - 2
11. Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз          Да - 1  Нет - 2
    11.1. Цереброваскулярные заболевания                    Да - 1  Нет - 2
    11.2. Заболевания сердца                                Да - 1  Нет - 2
    11.3. Заболевания почек                                 Да - 1  Нет - 2
    11.4. Заболевания сосудов                               Да - 1  Нет - 2
    11.5. Тяжелая гипертоническая ретинопатия               Да - 1  Нет - 2
12. Степень артериальной гипертонии (Рекомендации ВНОК 2001)
                                                     АДС             АДД
    12.1. Нормальное                              Ниже 140       Ниже 90
    12.2. Мягкая                                  140 - 159      90 - 99
    12.3. Умеренная                               160 - 179      100 - 109
    12.4. Тяжелая                                 180 и выше     110 и выше
13. Степень риска (подчеркнуть):  низкая  -  1,  средняя - 2,  высокая - 3,
очень высокая - 4
14. Клинический диагноз: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код по МКБ-10 _____________________________________________________________
15. Группа диспансерного учета ____________________________________________
16. Рекомендовано наблюдение (подчеркнуть):
    участковым (семейным) врачом, кардиологом, врачом кабинета  медицинской
профилактики


                                              Подпись врача: ______________


                    III. ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ


------T--------T-------T------T------T------T-------T-------T--------T-------T--------T------T-----T------T--------T-------T-----¬
¦Дата ¦Уровень ¦Курение¦Общий ¦Индекс¦Сахар-¦Уровень¦Степень¦Гипотен-¦Обсле- ¦Назначе-¦Обуче-¦Сана-¦Выпол-¦Выполне-¦Ослож- ¦Дата ¦
¦посе-¦ АД (мм ¦ (да,  ¦холес-¦массы ¦ный   ¦глюкозы¦ риска ¦зивные  ¦дование¦ния,    ¦ние в ¦торно¦нение ¦ние     ¦нения, ¦оче- ¦
¦щения¦рт. ст.)¦ нет)  ¦терин ¦ тела ¦диабет¦       ¦       ¦препара-¦специа-¦обсле-  ¦Школе ¦-ку- ¦реко- ¦рекомен-¦клини- ¦ред- ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦(тип, ¦       ¦       ¦ты (наз-¦листов ¦дования ¦здо-  ¦рорт-¦менда-¦даций   ¦ческие ¦ного ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦сте-  ¦       ¦       ¦вание,  ¦(каких)¦(функци-¦ровья ¦ное  ¦ций по¦по кор- ¦исходы ¦посе-¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦пень  ¦       ¦       ¦длитель-¦       ¦ональ-  ¦(да,  ¦лече-¦приему¦рекции  ¦(криз, ¦щения¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦ком-  ¦       ¦       ¦ность   ¦       ¦ные,    ¦нет)  ¦ние  ¦препа-¦факторов¦ИМ, МИ,¦     ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦пен-  ¦       ¦       ¦приема) ¦       ¦лабора- ¦      ¦(да, ¦ратов ¦риска   ¦ВН, СН,¦     ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦сации)¦       ¦       ¦        ¦       ¦торные  ¦      ¦нет) ¦      ¦(диета, ¦вызовы ¦     ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦        ¦       ¦исследо-¦      ¦     ¦      ¦физ.    ¦СМП,   ¦     ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦        ¦       ¦вания)  ¦      ¦     ¦      ¦актив-  ¦инва-  ¦     ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦        ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦ность и ¦лид-   ¦     ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦        ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦др.)    ¦ность, ¦     ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦        ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦        ¦госпи- ¦     ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦        ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦        ¦тализа-¦     ¦
¦     ¦        ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦        ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦        ¦ция)   ¦     ¦
+-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+
¦  1  ¦   2    ¦   3   ¦  4   ¦  5   ¦  6   ¦   7   ¦   8   ¦   9    ¦  10   ¦   11   ¦  12  ¦ 13  ¦  14  ¦   15   ¦  16   ¦ 17  ¦
+-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+
+-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+
+-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+
L-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+------


                          IV. ПЕРЕХОДНЫЙ ЭПИКРИЗ
              (заполняется 1 раз в год и при снятии с учета)


                                              Дата заполнения _____________


    4. Клинические исходы (отметить в соответствующей строке):


--------------------------------------------------------------------T-----¬
¦1. Ремиссия: стойкая нормализация уровня АД - 1, отсутствие факто- ¦     ¦
¦ров риска - 2, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со¦     ¦
¦стороны "органов-мишеней" - 3, сопутствующих заболеваний - 4       ¦     ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦2. Улучшение состояния: стойкая нормализация АД - 1, стабилизация  ¦     ¦
¦(отсутствие отрицательной динамики): со стороны "органов-мишеней" -¦     ¦
¦2, сопутствующих заболеваний - 3, но имеются факторы риска - 4     ¦     ¦
¦перечислить, какие)________________________________________________¦     ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦3. Компенсация функции: отсутствие прогрессирования АГ - 1,        ¦     ¦
¦изменений со стороны "органов-мишеней" - 2                         ¦     ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦4. Прогрессирование: повышение степени риска - 1, прогрессирование ¦     ¦
¦изменений со стороны "органов-мишеней" - 2, появление новых ослож- ¦     ¦
¦нений - 3                                                          ¦     ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦5. Отсутствие эффекта: отсутствие видимого положительного эффекта  ¦     ¦
¦от проводимой терапии - 1                                          ¦     ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦6. Развитие нового заболевания, связанного с основным: ишемическая ¦     ¦
¦болезнь сердца - 1, другие проявления атеросклероза сосудов - 2    ¦     ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦7. Летальный исход: дата и причина смерти _________________________¦     ¦
¦  Диагноз                                                          ¦     ¦
¦  Основной                                                         ¦     ¦
¦  код по МКБ-10:                                                   ¦     ¦
L-------------------------------------------------------------------+------


    8. Причины снятия с учета


--------------------------------------------------------------------T-----¬
¦1. Отказ от наблюдения (дата отказа, причина)                      ¦     ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦2. Перевод на инвалидность                                         ¦     ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦3. Выбыл (смена места жительства)                                  ¦     ¦
L-------------------------------------------------------------------+------


    9. Объективные данные <*>




    Подпись врача: __________________


--------------------------------

<*> При заполнении эпикриза вписываются результаты объективного обследования на момент последнего осмотра пациента.







Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»