Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию на территории Московской области
Раздел документа: Образцы документов , Карта
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ
----------------------------------------------------------------------
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!
---¬ ---¬
Первичный диагноз: корь¦ ¦ корь?¦ ¦
L--- L---
----------------------------------------------------------------------
А. Идентификация. Эпидномер случая кори ______________________________
Фамилия, имя _________________________________________________________
---¬ ---¬ ---¬---¬
Пол: мужской¦ ¦ женский¦ ¦ Возраст¦ ¦¦ ¦ Дата
L--- L--- L---L--- рождения <*> ____________
Лет Месяцев
Адрес: ________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
регистрация по месту выявления
Дата подачи экстренного извещения ______________________ ЛПУ, подавшее
экстренное извещение _________________________________________________
Дата заболевания _________ Дата обращения ____________________________
Место работы, профессия ______________________________________________
Место учебы _________________ ДДУ N _______ Н/О ______________________
Неизвестно ___________________________________________________________
Дата последнего посещения ____________________________________________
Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ____________________________
Ревакцинация (дата) ____________ (доза, серия) _______________________
---¬ ---¬ ---¬
Болел ранее корью: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦, дата заболевания
_______________ L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬
краснухой: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦, дата заболевания ___________
L--- L--- L---
---¬ ---¬
Госпитализирован: да¦ ¦ нет¦ ¦ Дата госпитализации ________________
L--- L---
Место госпитализации _________________________________________________
----------------------------------------------------------------------
В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ________ длительность сохранения (дни) __________
---¬
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ L---
лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь¦ ¦ другое¦ ¦
L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬
Этапность появления сыпи: есть¦ ¦ нет ¦ ¦
L--- L---
---¬ ---¬ ---¬
Характер сыпи: пятнисто-папулезная¦ ¦ везикулярная¦ ¦ другая¦ ¦
L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬
Температура: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Дата повышения __________
L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Кашель: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Ринит: есть¦ ¦ нет¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬
неизвестно¦ ¦
L---
---¬ ---¬ ---¬
Конъюнктивит: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Пятна Коплика:
L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬
есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦
L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Энантема: есть¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ Пигментация: есть¦ ¦
L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬
нет¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L--- L---
---¬ ---¬
Летальный исход: да¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти _________________________
L--- L---
----------------------------------------------------------------------
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите
образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование
сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра
(РЦ).
Образцы. Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
______________________________________________________________________
Дата поступления в
лабораторию РЦ
Сыворотка 1. ________ Результат Дата результата
---¬
Позитивный¦ ¦
L---
---¬
Негативный¦ ¦ _________
L---
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
______________________________________________________________________
Дата поступления в
лабораторию РЦ
Сыворотка 2. ________ Результат Дата результата
---¬
Позитивный¦ ¦
L---
---¬
Негативный¦ ¦ _________
L---
----------------------------------------------------------------------
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период
7-21 дней перед появлением сыпи (подчеркнуть):
---¬ ---¬ ---¬
да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦
L--- L--- L---
---¬
Если да¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) __________________________
L---
---¬ ---¬
нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦
L--- L---
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на
корь, до данного больного (подчеркнуть):
---¬ ---¬ ---¬
да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦
L--- L--- L--- ---¬
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да¦ ¦
---¬ ---¬ L---
нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ куда? _________________________________________
L--- L--- ---¬
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): да¦ ¦
---¬ ---¬ L---
нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦
L--- L---
---¬
Если да¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ________ страна ______________
L---
----------------------------------------------------------------------
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ____________________
---¬ ---¬ ---¬
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная
L--- L--- L---
---¬ ---¬
реакция¦ ¦ Другое¦ ¦
L--- L---
Указать диагноз __________________ Особенности ________
---¬ ---¬
Подтвержден: лабораторно ¦ ¦ эпидемиологически¦ ¦ клинический
L--- L---
---¬
диагноз¦ ¦
L--- ---¬ ---¬ ---¬
Импортирован: да¦ ¦ нет¦ ¦ неизвестно¦ ¦ откуда ___________________
L--- L--- L---
Дата окончательного диагноза _________________________________________
----------------------------------------------------------------------
Дата расследования __________ Подпись врача ЛПУ ______________________
Подпись врача-эпидемиолога ____________________________
--------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича
- Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции у больного
- Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза (образец)
- Карта эпидрасследования случая внутрибольничного заболевания парентеральным вирусным гепатитом
- Карта эпидрасследования случая синдрома врожденной краснухи (СВК)
- Карта-заместитель дела (документа) Федерального агентства по обустройству государственной границы Российской Федерации
- Карты донора (труппа). Форма N 021/у
- Контрольная карта диспансерного наблюдения в психоневрологическом интернате
- Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений. Форма N 030-4/у
- Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко). Форма N 030-5/у
- Лечебная карта призывника, направленного для систематического лечения. Форма N 053/у
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»