Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
26 сентября 2018 года

Карта ежегодной диспансеризации детей в возрасте от 1 до 18 лет

Раздел документа: Образцы документов , Карта

КАРТА

ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 18 ЛЕТ

(заполняется на всех детей, у которых в текущем месяце

был день рождения)



----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Пожалуйста,  заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами¦
¦по  следующим образцам:                                                                                        ¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬      --¬--¬--¬¦
¦¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦      ¦I¦¦V¦¦X¦¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--      L--L--L--¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦
¦¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦   ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--   L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦--¬                          --¬--¬--¬--¬--¬--¬          --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬                        ¦
¦¦1¦ Страховой полис:   Серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦   Номер: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦                        ¦
¦L--                          L--L--L--L--L--L--          L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--                        ¦
¦--¬                  --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦
¦¦2¦ Фамилия ребенка: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦L--                  L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦
¦--¬                       --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬           --¬                 --¬--¬  --¬--¬  --¬--¬--¬--¬¦
¦¦3¦ Дата рождения ребенка ¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦           ¦4¦ Дата заполнения ¦ ¦¦ ¦- ¦ ¦¦ ¦- ¦2¦¦0¦¦ ¦¦ ¦¦
¦¦ ¦ (дд-мм-гггг)          ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦           ¦ ¦ (дд-мм-гггг)    ¦ ¦¦ ¦  ¦ ¦¦ ¦  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦L--                       L--L-- L--L-- L--L--L--L--           L--                 L--L--  L--L--  L--L--L--L--¦
¦--¬                             --¬--¬--¬  --¬             --¬           --¬              --¬          --¬     ¦
¦¦5¦ Наблюдается в поликлинике   ¦ ¦¦ ¦¦ ¦  ¦ ¦ В детской   ¦ ¦ Во        ¦ ¦ В составе    ¦ ¦ В доме   ¦ ¦ Иное¦
¦¦ ¦ (вписать номер учреждения): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦  ¦ ¦             ¦ ¦ взрослой  ¦ ¦ стационара   ¦ ¦ ребенка  ¦ ¦     ¦
¦L--                             L--L--L--  L--             L--           L--              L--          L--     ¦
¦--¬                                        --¬             --¬                                                 ¦
¦¦6¦ Место проведения диспансеризации:      ¦ ¦ ЛПУ         ¦ ¦ На дому                                         ¦
¦L--                                        L--             L--                                                 ¦
¦--¬                                                                                                            ¦
¦¦7¦ Место воспитания (пребывания) ребенка:                                                                     ¦
¦L--                                                                                                            ¦
¦    --¬            --¬              --¬                          --¬                         --¬               ¦
¦    ¦ ¦ Семья      ¦ ¦ Дом          ¦ ¦ Учреждение системы       ¦ ¦ Учреждение системы      ¦ ¦ Исправительное¦
¦    ¦ ¦            ¦ ¦ ребенка      ¦ ¦ образования              ¦ ¦ социальной защиты       ¦ ¦ учреждение    ¦
¦    L--            L--              L--                          L--                         L--               ¦
¦    --¬         --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬  ¦
¦    ¦ ¦ Другое  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦  ¦
¦    ¦ ¦ место   ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦  ¦
¦    L--         L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--  ¦
¦--¬-----------------T----------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦¦8¦¦Посещает        ¦ --¬         --¬               --¬             --¬                        --¬--¬--¬--¬  ¦ ¦
¦¦ ¦¦образовательное ¦ ¦ ¦ Да     (¦ ¦ Дошкольное    ¦ ¦ Школьное    ¦ ¦ Другое      Номер      ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦) ¦ ¦
¦¦ ¦¦учреждение:     ¦ ¦ ¦         ¦ ¦               ¦ ¦             ¦ ¦             учреждения ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦  ¦ ¦
¦L--¦                ¦ L--         L--               L--             L--                        L--L--L--L--  ¦ ¦
¦   ¦                +----------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦   ¦                ¦ --¬         --¬                               --¬                                      ¦ ¦
¦   ¦                ¦ ¦ ¦ Нет    (¦ ¦ По состоянию здоровья         ¦ ¦ По социальным причинам)              ¦ ¦
¦   ¦                ¦ L--         L--                               L--                                      ¦ ¦
¦   L----------------+----------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦--¬             --¬      --¬                                                                                   ¦
¦¦9¦ Работает:   ¦ ¦ Да   ¦ ¦ Нет                                                                               ¦
¦L--             L--      L--                                                                                   ¦
¦---¬                                                                                 ---¬                      ¦
¦¦10¦ Психическое развитие, психическое состояние:                                    ¦11¦ Физическое развитие: ¦
¦L--- ----------------------------------T----------------------------------------¬    L---                      ¦
¦     ¦                                 ¦--¬         --¬                         ¦            --¬--¬--¬         ¦
¦     ¦Эмоционально-вегетативное:       ¦¦ ¦ Норма   ¦ ¦ Отклонение              ¦     Рост   ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ см      ¦
¦     +---------------------------------+L--         L--                         ¦            L--L--L--         ¦
¦     +---------------------------------+                                        ¦                              ¦
¦     ¦                                 ¦--¬         --¬                         ¦            --¬--¬--¬         ¦
¦     ¦Психомоторная сфера и поведение: ¦¦ ¦ Норма   ¦ ¦ Отклонение              ¦     Масса  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ кг      ¦
¦     +---------------------------------+L--         L--                         ¦            L--L--L--         ¦
¦     +---------------------------------+                                        ¦                              ¦
¦     ¦                                 ¦--¬         --¬             --¬         ¦            --¬--¬--¬         ¦
¦     ¦Интеллект                        ¦¦ ¦ Норма   ¦ ¦ Опережает   ¦ ¦ Отстает ¦            ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ гр      ¦
¦     ¦                                 ¦L--         L--             L--         ¦            L--L--L--         ¦
¦     L---------------------------------+-----------------------------------------                              ¦
¦---¬                                                                                                           ¦
¦¦12¦ Половое развитие (отмечается наличие признака):                                                           ¦
¦L-------------T----------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦    ¦         ¦--¬                 --¬                  --¬                --¬                 --¬           ¦ ¦
¦    ¦Мальчики:¦¦ ¦ Оволосение Ax   ¦ ¦ Оволосение Pb    ¦ ¦ Vox-мутация    ¦ ¦ Оволосение F    ¦ ¦ Развитие L¦ ¦
¦    +---------+L--                 L--                  L--                L--                 L--           ¦ ¦
¦    +---------+                                                                                              ¦ ¦
¦    ¦         ¦--¬                 --¬                  --¬                --¬                               ¦ ¦
¦    ¦Девочки: ¦¦ ¦ Оволосение Ax   ¦ ¦ Оволосение Pb    ¦ ¦ Развитие Ma    ¦ ¦ Наличие Mе                    ¦ ¦
¦    ¦         ¦L--                 L--                  L--                L--                               ¦ ¦
¦    L---------+----------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦---¬                            --¬               --¬                              --¬                         ¦
¦¦13¦ Костно-мышечная система:   ¦ ¦ Нормальная    ¦ ¦ Незначительное отклонение    ¦ ¦ Значительное отклонение ¦
¦L---                            L--               L--                              L--                         ¦
¦---¬                   --¬                --¬                        --¬            --¬                --¬     ¦
¦¦14¦ Контакты:         ¦ ¦ Туберкулез     ¦ ¦ ЗППП (в т.ч. сифилис)  ¦ ¦ )          ¦ ¦ Гепатит        ¦ ¦ ВИЧ ¦
¦L---                   L--                L--                        L--            L--                L--     ¦
¦---¬                   --¬                --¬                        --¬            --¬                        ¦
¦¦15¦ Вредные привычки: ¦ ¦ Табакокурение  ¦ ¦ Алкоголь               ¦ ¦ Наркотики  ¦ ¦ Иная токсикомания      ¦
¦L---                   L--                L--                        L--            L--                        ¦
¦---¬                                                                                                           ¦
¦¦16¦ Число острых заболеваний ребенка за год (укажите количество заболеваний):                                 ¦
¦L--- --------------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦     ¦                                        Нозологические формы:                                          ¦ ¦
¦     +-----------T------------T-------------T-------------T-----------T------------T------------T------------+ ¦
¦     ¦   ОРВИ    ¦    ОКИ     ¦  Пневмония  ¦    Бронхит  ¦    ГВЗ    ¦    Травмы  ¦ Отравления ¦   Прочие   ¦ ¦
¦     +-----------+------------+-------------+-------------+-----------+------------+------------+------------+ ¦
¦     ¦   --¬     ¦   --¬      ¦     --¬     ¦     --¬     ¦    --¬    ¦     --¬    ¦    --¬     ¦    --¬     ¦ ¦
¦     ¦   ¦ ¦     ¦   ¦ ¦      ¦     ¦ ¦     ¦     ¦ ¦     ¦    ¦ ¦    ¦     ¦ ¦    ¦    ¦ ¦     ¦    ¦ ¦     ¦ ¦
¦     ¦   L--     ¦   L--      ¦     L--     ¦     L--     ¦    L--    ¦     L--    ¦    L--     ¦    L--     ¦ ¦
¦     L-----------+------------+-------------+-------------+-----------+------------+------------+------------- ¦
¦     --------------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦     ¦                                     Проведенное за год лечение:                                       ¦ ¦
¦     +-----------------T-------------------------T-----------------------T-----------------T-----------------+ ¦
¦     ¦Антибактериальная¦ Другая медикаментозная  ¦    ЛФК и др. виды     ¦  Стационарное   ¦   Санаторное    ¦ ¦
¦     ¦     терапия     ¦        терапия          ¦  восстановительного   ¦                 ¦                 ¦ ¦
¦     ¦                 ¦                         ¦        лечения        ¦                 ¦                 ¦ ¦
¦     +-----------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+-----------------+ ¦
¦     ¦   --¬--¬        ¦--¬--¬      --¬          ¦      --¬--¬           ¦   --¬--¬        ¦   --¬--¬        ¦ ¦
¦     ¦   ¦ ¦¦ ¦ курс   ¦¦ ¦¦ ¦ курс ¦ ¦ постоянно¦      ¦ ¦¦ ¦ курс      ¦   ¦ ¦¦ ¦ раз    ¦   ¦ ¦¦ ¦ раз    ¦ ¦
¦     ¦   L--L--        ¦L--L--      L--          ¦      L--L--           ¦   L--L--        ¦   L--L--        ¦ ¦
¦     L-----------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+------------------ ¦
¦---¬                                                                                                           ¦
¦¦17¦ Ребенок осмотрен:                                                                                         ¦
¦L-----¬                       --¬                          --¬                           --¬                   ¦
¦    ¦ ¦ Педиатр               ¦ ¦ Терапевт                 ¦ ¦ Аллерголог-иммунолог      ¦ ¦ Акушер-гинеколог  ¦
¦    L--                       L--                          L--                           L--                   ¦
¦    --¬                       --¬                          --¬                           --¬                   ¦
¦    ¦ ¦ Гастроэнтеролог       ¦ ¦ Дерматовенеролог         ¦ ¦ Кардиолог                 ¦ ¦ Невролог          ¦
¦    L--                       L--                          L--                           L--                   ¦
¦    --¬                       --¬                          --¬                           --¬                   ¦
¦    ¦ ¦ Онколог-гематолог     ¦ ¦ Ортопед-травматолог      ¦ ¦ Отоларинголог             ¦ ¦ Офтальмолог       ¦
¦    L--                       L--                          L--                           L--                   ¦
¦    --¬                       --¬                          --¬                           --¬                   ¦
¦    ¦ ¦ Психиатр              ¦ ¦ Стоматолог               ¦ ¦ Уролог/андролог           ¦ ¦ Хирург            ¦
¦    L--                       L--                          L--                           L--                   ¦
¦    --¬                       --¬                          --¬                           --¬                   ¦
¦    ¦ ¦ Эндокринолог          ¦ ¦ Психолог                 ¦ ¦ Педагог                   ¦ ¦ Логопед           ¦
¦    L--                       L--                          L--                           L--                   ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


                                                                                               Оборотная сторона


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦---¬                                                                                                           ¦
¦¦18¦ Исследования:                                                                                             ¦
¦L--- ----------------T------T-------T------T------T-------T-------T-----T---T-------T------T-----T-------T---¬ ¦
¦     ¦               ¦Анализ¦Анализ ¦Анализ¦Анализ¦Динамо-¦Планто-¦Изме-¦ЭКГ¦Флюоро-¦УЗИ   ¦УЗИ  ¦Эхо-   ¦ОАЭ¦ ¦
¦     ¦               ¦крови ¦ крови ¦ мочи ¦ кала ¦метрия ¦грамма ¦рение¦   ¦графия ¦брюш. ¦щит. ¦кардио-¦   ¦ ¦
¦     ¦               ¦      ¦  на   ¦      ¦      ¦       ¦       ¦АД   ¦   ¦       ¦полос-¦желе-¦графия ¦   ¦ ¦
¦     ¦               ¦      ¦глюкозу¦      ¦      ¦       ¦       ¦     ¦   ¦       ¦ти    ¦зы   ¦       ¦   ¦ ¦
¦     +---------------+------+-------+------+------+-------+-------+-----+---+-------+------+-----+-------+---+ ¦
¦     +---------------+ --¬  ¦  --¬  ¦ --¬  ¦ --¬  ¦  --¬  ¦  --¬  ¦ --¬ ¦--¬¦  --¬  ¦ --¬  ¦ --¬ ¦  --¬  ¦--¬¦ ¦
¦     ¦Норма:         ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦¦ ¦¦ ¦
¦     +---------------+ L--  ¦  L--  ¦ L--  ¦ L--  ¦  L--  ¦  L--  ¦ L-- ¦L--¦  L--  ¦ L--  ¦ L-- ¦  L--  ¦L--¦ ¦
¦     +---------------+ --¬  ¦  --¬  ¦ --¬  ¦ --¬  ¦  --¬  ¦  --¬  ¦ --¬ ¦--¬¦  --¬  ¦ --¬  ¦ --¬ ¦  --¬  ¦--¬¦ ¦
¦     ¦Отклонение:    ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦¦ ¦¦ ¦
¦     +---------------+ L--  ¦  L--  ¦ L--  ¦ L--  ¦  L--  ¦  L--  ¦ L-- ¦L--¦  L--  ¦ L--  ¦ L-- ¦  L--  ¦L--¦ ¦
¦     +---------------+ --¬  ¦  --¬  ¦ --¬  ¦ --¬  ¦  --¬  ¦  --¬  ¦ --¬ ¦--¬¦  --¬  ¦ --¬  ¦ --¬ ¦  --¬  ¦--¬¦ ¦
¦     ¦Не проводилось:¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦¦ ¦¦ ¦
¦     ¦               ¦ L--  ¦  L--  ¦ L--  ¦ L--  ¦  L--  ¦  L--  ¦ L-- ¦L--¦  L--  ¦ L--  ¦ L-- ¦  L--  ¦L--¦ ¦
¦     L---------------+------+-------+------+------+-------+-------+-----+---+-------+------+-----+-------+---- ¦
¦---¬                                                                                                           ¦
¦¦19¦ Вакцинация:                                                                                               ¦
¦L--- --------------------------T--------T----------T------------T-----------T----------T----------T----------¬ ¦
¦     ¦                         ¦  BCG   ¦АКДС (АДС)¦ Полиомиелит¦ Гепатит B ¦   Корь   ¦ Паротит  ¦ Краснуха ¦ ¦
¦     +-------------------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+----------+ ¦
¦     +-------------------------+  --¬   ¦   --¬    ¦    --¬     ¦   --¬     ¦   --¬    ¦   --¬    ¦   --¬    ¦ ¦
¦     ¦Проводится или закончена:¦  ¦ ¦   ¦   ¦ ¦    ¦    ¦ ¦     ¦   ¦ ¦     ¦   ¦ ¦    ¦   ¦ ¦    ¦   ¦ ¦    ¦ ¦
¦     +-------------------------+  L--   ¦   L--    ¦    L--     ¦   L--     ¦   L--    ¦   L--    ¦   L--    ¦ ¦
¦     +-------------------------+  --¬   ¦   --¬    ¦    --¬     ¦   --¬     ¦   --¬    ¦   --¬    ¦   --¬    ¦ ¦
¦     ¦Не проведена:            ¦  ¦ ¦   ¦   ¦ ¦    ¦    ¦ ¦     ¦   ¦ ¦     ¦   ¦ ¦    ¦   ¦ ¦    ¦   ¦ ¦    ¦ ¦
¦     ¦                         ¦  L--   ¦   L--    ¦    L--     ¦   L--     ¦   L--    ¦   L--    ¦   L--    ¦ ¦
¦     L-------------------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+----------- ¦
¦---¬                  --¬                    --¬                  --¬                                          ¦
¦¦20¦ Реакция Манту:   ¦ ¦ Положительная      ¦ ¦ Отрицательная    ¦ ¦ Не проводилась                           ¦
¦L---                  L--                    L--                  L--                                          ¦
¦---¬                                                                                                           ¦
¦¦21¦ Клинический диагноз ребенка на момент осмотра (Коды МКБ-10):                                              ¦
¦L----------------------T----------------T-----------------T-----------------T----------------T---------------¬ ¦
¦    ¦                  ¦ --¬--¬--¬ --¬  ¦  --¬--¬--¬ --¬  ¦  --¬--¬--¬ --¬  ¦  --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ ¦
¦    ¦Коды по МКБ-10:   ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦    ¦                  ¦ L--L--L--.L--  ¦  L--L--L--.L--  ¦  L--L--L--.L--  ¦  L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ ¦
¦    +------------------+                ¦                 ¦                 ¦                ¦               ¦ ¦
¦    +------------------+       --¬      ¦        --¬      ¦        --¬      ¦        --¬     ¦       --¬     ¦ ¦
¦    ¦Диспансерный учет ¦       ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦     ¦       ¦ ¦     ¦ ¦
¦    +------------------+       L--      ¦        L--      ¦        L--      ¦        L--     ¦       L--     ¦ ¦
¦    +------------------+       --¬      ¦        --¬      ¦        --¬      ¦        --¬     ¦       --¬     ¦ ¦
¦    ¦Впервые выявлен   ¦       ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦     ¦       ¦ ¦     ¦ ¦
¦    ¦                  ¦       L--      ¦        L--      ¦        L--      ¦        L--     ¦       L--     ¦ ¦
¦    L------------------+----------------+-----------------+-----------------+----------------+---------------- ¦
¦    -------------------T----------------T-----------------T-----------------T----------------T---------------¬ ¦
¦    ¦                  ¦ --¬--¬--¬ --¬  ¦  --¬--¬--¬ --¬  ¦  --¬--¬--¬ --¬  ¦  --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ ¦
¦    ¦Коды по МКБ-10:   ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦    ¦                  ¦ L--L--L--.L--  ¦  L--L--L--.L--  ¦  L--L--L--.L--  ¦  L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ ¦
¦    +------------------+                ¦                 ¦                 ¦                ¦               ¦ ¦
¦    +------------------+       --¬      ¦        --¬      ¦        --¬      ¦        --¬     ¦       --¬     ¦ ¦
¦    ¦Диспансерный учет ¦       ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦     ¦       ¦ ¦     ¦ ¦
¦    +------------------+       L--      ¦        L--      ¦        L--      ¦        L--     ¦       L--     ¦ ¦
¦    +------------------+       --¬      ¦        --¬      ¦        --¬      ¦        --¬     ¦       --¬     ¦ ¦
¦    ¦Впервые выявлен   ¦       ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦     ¦       ¦ ¦     ¦ ¦
¦    ¦                  ¦       L--      ¦        L--      ¦        L--      ¦        L--     ¦       L--     ¦ ¦
¦    L------------------+----------------+-----------------+-----------------+----------------+---------------- ¦
¦    -------------------T----------------T-----------------T-----------------T----------------T---------------¬ ¦
¦    ¦                  ¦ --¬--¬--¬ --¬  ¦  --¬--¬--¬ --¬  ¦  --¬--¬--¬ --¬  ¦  --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ ¦
¦    ¦Коды по МКБ-10:   ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦    ¦                  ¦ L--L--L--.L--  ¦  L--L--L--.L--  ¦  L--L--L--.L--  ¦  L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ ¦
¦    +------------------+                ¦                 ¦                 ¦                ¦               ¦ ¦
¦    +------------------+       --¬      ¦        --¬      ¦        --¬      ¦        --¬     ¦       --¬     ¦ ¦
¦    ¦Диспансерный учет ¦       ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦     ¦       ¦ ¦     ¦ ¦
¦    +------------------+       L--      ¦        L--      ¦        L--      ¦        L--     ¦       L--     ¦ ¦
¦    +------------------+       --¬      ¦        --¬      ¦        --¬      ¦        --¬     ¦       --¬     ¦ ¦
¦    ¦Впервые выявлен   ¦       ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦      ¦        ¦ ¦     ¦       ¦ ¦     ¦ ¦
¦    ¦                  ¦       L--      ¦        L--      ¦        L--      ¦        L--     ¦       L--     ¦ ¦
¦    L------------------+----------------+-----------------+-----------------+----------------+---------------- ¦
¦---¬                   --¬          --¬          --¬           --¬            --¬           --¬                ¦
¦¦22¦ Группа здоровья:  ¦ ¦ I        ¦ ¦ II       ¦ ¦ III       ¦ ¦ IV         ¦ ¦ V         ¦ ¦ Не установлена ¦
¦L---                   L--          L--          L--           L--            L--           L--                ¦
¦---¬                                                      --¬            --¬                   --¬             ¦
¦¦23¦ Медицинская группа для занятий физической культурой: ¦ ¦ Основная   ¦ ¦ Подготовительная  ¦ ¦ Специальная ¦
¦L---                                                      L--            L--                   L--             ¦
¦---¬                                                                                                           ¦
¦¦24¦ Рекомендации по лечению:                                                                                  ¦
¦L--- --------------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦     ¦                                              Показано:                                                ¦ ¦
¦     +-----------------T-------------------------T-----------------------T-----------------T-----------------+ ¦
¦     ¦Антибактериальная¦ Другая медикаментозная  ¦    ЛФК и др. виды     ¦  Стационарное   ¦   Санаторное    ¦ ¦
¦     ¦     терапия     ¦        терапия          ¦  восстановительного   ¦                 ¦                 ¦ ¦
¦     ¦                 ¦                         ¦        лечения        ¦                 ¦                 ¦ ¦
¦     +-----------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+-----------------+ ¦
¦     ¦   --¬--¬        ¦--¬--¬      --¬          ¦      --¬--¬           ¦   --¬--¬        ¦   --¬--¬        ¦ ¦
¦     ¦   ¦ ¦¦ ¦ курс   ¦¦ ¦¦ ¦ курс ¦ ¦ постоянно¦      ¦ ¦¦ ¦ курс      ¦   ¦ ¦¦ ¦ раз    ¦   ¦ ¦¦ ¦ раз    ¦ ¦
¦     ¦   L--L--        ¦L--L--      L--          ¦      L--L--           ¦   L--L--        ¦   L--L--        ¦ ¦
¦     L-----------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+------------------ ¦
¦---¬                                                                               --¬           --¬           ¦
¦¦25¦ Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении:   ¦ ¦ Да        ¦ ¦ Нет       ¦
¦L---                                                                               L--           L--           ¦
¦---¬                            --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬                      --¬--¬--¬ --¬                  ¦
¦¦26¦ В случае      Дата смерти  ¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦-¦2¦¦0¦¦ ¦¦ ¦    Основная причина  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦                  ¦
¦¦  ¦ смерти:       (дд-мм-гггг) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦    смерти            ¦ ¦¦ ¦¦ ¦.¦ ¦                  ¦
¦L---                            L--L-- L--L-- L--L--L--L--                      L--L--L-- L--                  ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»