Карта индивидуального психолого-педагогического и профилактического сопровождения обучающегося, состоящего на внутришкольном учете. Форма 4-ШУ

                               КАРТА

            ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО

          И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ,

                СОСТОЯЩЕГО НА ВНУТРИШКОЛЬНОМ УЧЕТЕ

Фамилия _______________ имя __________________ отчество __________

Класс ____________________________________________________________

Причины постановки на внутришкольный учет ________________________

                  ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ МЕРЫ

   (ЗАКЛЮЧЕНИЯ ШКОЛЬНОГО ПСИХОЛОГА, ПСИХОЛОГА ПМС ЦЕНТРА И ДР.)

-------T----------T----------------------------T-----------------¬

¦Дата, ¦Специалист¦Характер диагностики        ¦Заключение и     ¦

¦время ¦          ¦                            ¦рекомендации     ¦

+------+----------+----------------------------+-----------------+

¦      ¦          ¦                            ¦                 ¦

+------+----------+----------------------------+-----------------+

¦      ¦          ¦                            ¦                 ¦

+------+----------+----------------------------+-----------------+

¦Консультирование                                                ¦

+------T----------T----------------------------T-----------------+

¦Дата, ¦Специалист¦Причина обращения. Характер ¦Заключение и     ¦

¦время ¦          ¦консультации, тематика      ¦рекомендации     ¦

+------+----------+----------------------------+-----------------+

¦      ¦          ¦                            ¦                 ¦

+------+----------+----------------------------+-----------------+

¦      ¦          ¦                            ¦                 ¦

+------+----------+----------------------------+-----------------+

¦Учебно-воспитательная деятельность                              ¦

+------T---------------------------------------T-----------------+

¦Дата, ¦Виды деятельности                      ¦Итоги работы     ¦

¦время ¦                                       ¦                 ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦      ¦                                       ¦                 ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦      ¦                                       ¦                 ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦Работа с семьей                                                 ¦

+------T---------------------------------------T-----------------+

¦Дата  ¦Форма работы                           ¦Исполнитель      ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦      ¦                                       ¦                 ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦      ¦                                       ¦                 ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦Взаимодействие с другими органами, службами и учреждениями      ¦

¦профилактики                                                    ¦

+------T---------------------------------------T-----------------+

¦Дата  ¦Содержание деятельности                ¦Исполнитель      ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦      ¦                                       ¦                 ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦      ¦                                       ¦                 ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦Сведения о получении информации из ведомств                     ¦

+------T---------------------------------------T-----------------+

¦Дата  ¦Краткие сведения информации            ¦Исполнитель      ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦      ¦                                       ¦                 ¦

+------+---------------------------------------+-----------------+

¦      ¦                                       ¦                 ¦

L------+---------------------------------------+------------------

Основания и дата снятия с учета несовершеннолетнего ______________

Классный руководитель (воспитатель, социальный педагог)

--------------------------------

<*> Карта заводится на каждого обучающегося, состоящего на внутришкольном учете. В нее могут быть внесены изменения и дополнения с учетом специфики государственного образовательного учреждения и психофизического состояния обучающегося.