Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение Вооруженных Сил Российской Федерации

-------------¬

¦   Место    ¦

¦    для     ¦

¦фотокарточки¦

L-------------

   (печать

  военного

комиссариата,

  войсковой

   части)

                              КАРТА

          МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

        ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ

    1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________

__________________________________________________________________

           (на военнослужащего указать воинское звание)

    2. Место жительства (адрес) __________________________________

                                 (на военнослужащего указать адрес

                                  и условное наименование части)

__________________________________________________________________

    3. Перенесенные заболевания,  в т.ч.  инфекционные заболевания

за последние 12 месяцев __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    4. Сведения  о  непереносимости  (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    6. Результаты обследования и освидетельствования:

-------------------------T---------------------------------------¬

¦      Обследование      ¦         Освидетельствование           ¦

¦                        +-------------------T-------------------+

¦                        ¦  предварительное  ¦   окончательное   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦            1           ¦         2         ¦         3         ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Жалобы и анамнез        ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Флюорография органов    ¦                   ¦                   ¦

¦грудной клетки          ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Рентгенография околоно- ¦                   ¦                   ¦

¦совых пазух             ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Общий анализ крови      ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Анализ крови на вирус   ¦                   ¦                   ¦

¦иммунодефицита          ¦                   ¦                   ¦

¦человека                ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Анализ крови на сероло- ¦                   ¦                   ¦

¦гические реакции на     ¦                   ¦                   ¦

¦сифилис                 ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Исследование на предмет ¦                   ¦                   ¦

¦употребления наркотичес-¦                   ¦                   ¦

¦ких веществ             ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦ЭКГ-исследования        ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Общий анализ мочи       ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Другие исследования     ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Рост/масса тела         ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Динамометрия ручная:    ¦                   ¦                   ¦

¦(правая/левая кисть)    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Динамометрия становая   ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Терапевт                ¦                   ¦                   ¦

¦Эндокринная система     ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Сердечно-сосудистая сис-¦                   ¦                   ¦

¦тема                    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-----T-----T-------+-----T-----T-------+

¦Функциональная проба:   ¦в по-¦после¦через 2¦в по-¦после¦через 2¦

¦                        ¦кое  ¦наг- ¦мин.   ¦кое  ¦наг- ¦мин.   ¦

¦                        ¦     ¦рузки¦       ¦     ¦рузки¦       ¦

+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+

¦- пульс в минуту        ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦       ¦

+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+

¦- артериальное давление ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦       ¦

+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+

¦Органы дыхания          ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Органы пищеварения      ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Почки                   ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Селезенка               ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦

¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Хирург                  ¦                   ¦                   ¦

¦Лимфатические узлы      ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Костно-мышечная система ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Периферические сосуды   ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Мочеполовая система     ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Анус и прямая кишка     ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦

¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Невропатолог            ¦                   ¦                   ¦

¦Черепно-мозговые нервы  ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Двигательная сфера      ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Рефлексы                ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Чувствительность        ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Вегетативная нервная    ¦                   ¦                   ¦

¦система                 ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦

¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Психиатр                ¦                   ¦                   ¦

¦Восприятие              ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Интеллектуально-мнести- ¦                   ¦                   ¦

¦ческая сфера            ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Эмоционально-волевая    ¦                   ¦                   ¦

¦сфера                   ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦

¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+---------T---------+---------T---------+

¦Офтальмолог             ¦ правый  ¦  левый  ¦ правый  ¦  левый  ¦

¦                        ¦  глаз   ¦  глаз   ¦  глаз   ¦  глаз   ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Цветоощущение           ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Острота зрения без кор- ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

¦рекции                  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Острота зрения с коррек-¦         ¦         ¦         ¦         ¦

¦цией                    ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Рефракция скиаскопически¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Бинокулярное зрение     ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Ближайшая точка ясного  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

¦зрения                  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Слезные пути            ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Веки и конъюнктивы      ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Положение и подвижность ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

¦глазных яблок           ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Зрачки и их реакция     ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Оптические среды        ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Глазное дно             ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦

¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Оториноларинголог       ¦                   ¦                   ¦

¦Речь                    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+---------T---------+---------T---------+

¦                        ¦ справа  ¦  слева  ¦ справа  ¦  слева  ¦

¦                        +---------+---------+---------+---------+

¦Носовое дыхание         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Восприятие шепотной речи¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Барофункция уха         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Функции вестибулярного  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

¦аппарата                ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Обоняние                ¦         ¦         ¦         ¦         ¦

+------------------------+---------+---------+---------+---------+

¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦

¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Стоматолог              ¦                   ¦                   ¦

¦Прикус                  ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Слизистая полости рта   ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Зубы                    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Десны                   ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦

¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Дерматовенеролог        ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦

¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Другие врачи-специалис- ¦                   ¦                   ¦

¦ты                      +-------------------+-------------------+

¦                        ¦                   ¦                   ¦

+------------------------+-------------------+-------------------+

¦Диагноз, заключение, да-¦                   ¦                   ¦

¦та, подпись, инициал    ¦                   ¦                   ¦

¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦

L------------------------+-------------------+--------------------

    7. Заключения военно-врачебных комиссий:

    а) при предварительном медицинском освидетельствовании

    _____________________________________ "__" __________ 200_ г.:

       (указать наименование комиссии)

    на основании  статьи  ______  графы ____ расписания болезней и

ТДТ  (приложение  к  Положению  о   военно-врачебной   экспертизе,

утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской Федерации

2003 года N 123)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Председатель комиссии ________________________________________

                             (воинское звание, подпись, инициал

                                       имени, фамилия)

    Секретарь комиссии ___________________________________________

                            (подпись, инициал имени, фамилия)

    М.П.

    б) при окончательном медицинском освидетельствовании

________________________________________ "__" ___________ 200_ г.:

    (указать наименование комиссии)

на основании статьи _____ графы _____ расписания  болезней  и  ТДТ

(приложение    к    Положению   о   военно-врачебной   экспертизе,

утвержденному Постановлением  Правительства  Российской  Федерации

2003 года N 123) _________________________________________________

__________________________________________________________________

    Председатель комиссии ________________________________________

                             (воинское звание, подпись, инициал

                                       имени, фамилия)

    Секретарь комиссии ___________________________________________

                            (подпись, инициал имени, фамилия)

    М.П.