Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
23 июня 2018 года

Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение Вооруженных Сил Российской Федерации

Раздел документа: Образцы документов , Карта



-------------¬
¦   Место    ¦
¦    для     ¦
¦фотокарточки¦
L-------------
   (печать
  военного
комиссариата,
  войсковой
   части)


                              КАРТА
          МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
        ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ


    1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
           (на военнослужащего указать воинское звание)
    2. Место жительства (адрес) __________________________________
                                 (на военнослужащего указать адрес
                                  и условное наименование части)
__________________________________________________________________
    3. Перенесенные заболевания,  в т.ч.  инфекционные заболевания
за последние 12 месяцев __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    4. Сведения  о  непереносимости  (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    6. Результаты обследования и освидетельствования:


-------------------------T---------------------------------------¬
¦      Обследование      ¦         Освидетельствование           ¦
¦                        +-------------------T-------------------+
¦                        ¦  предварительное  ¦   окончательное   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦            1           ¦         2         ¦         3         ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Жалобы и анамнез        ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Флюорография органов    ¦                   ¦                   ¦
¦грудной клетки          ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рентгенография околоно- ¦                   ¦                   ¦
¦совых пазух             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Общий анализ крови      ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анализ крови на вирус   ¦                   ¦                   ¦
¦иммунодефицита          ¦                   ¦                   ¦
¦человека                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анализ крови на сероло- ¦                   ¦                   ¦
¦гические реакции на     ¦                   ¦                   ¦
¦сифилис                 ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Исследование на предмет ¦                   ¦                   ¦
¦употребления наркотичес-¦                   ¦                   ¦
¦ких веществ             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦ЭКГ-исследования        ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Общий анализ мочи       ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Другие исследования     ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рост/масса тела         ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Динамометрия ручная:    ¦                   ¦                   ¦
¦(правая/левая кисть)    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Динамометрия становая   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Терапевт                ¦                   ¦                   ¦
¦Эндокринная система     ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Сердечно-сосудистая сис-¦                   ¦                   ¦
¦тема                    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-----T-----T-------+-----T-----T-------+
¦Функциональная проба:   ¦в по-¦после¦через 2¦в по-¦после¦через 2¦
¦                        ¦кое  ¦наг- ¦мин.   ¦кое  ¦наг- ¦мин.   ¦
¦                        ¦     ¦рузки¦       ¦     ¦рузки¦       ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦- пульс в минуту        ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦       ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦- артериальное давление ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦       ¦
+------------------------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+
¦Органы дыхания          ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Органы пищеварения      ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Почки                   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Селезенка               ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Хирург                  ¦                   ¦                   ¦
¦Лимфатические узлы      ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Костно-мышечная система ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Периферические сосуды   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Мочеполовая система     ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Анус и прямая кишка     ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Невропатолог            ¦                   ¦                   ¦
¦Черепно-мозговые нервы  ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Двигательная сфера      ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Рефлексы                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Чувствительность        ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Вегетативная нервная    ¦                   ¦                   ¦
¦система                 ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Психиатр                ¦                   ¦                   ¦
¦Восприятие              ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Интеллектуально-мнести- ¦                   ¦                   ¦
¦ческая сфера            ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Эмоционально-волевая    ¦                   ¦                   ¦
¦сфера                   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+---------T---------+---------T---------+
¦Офтальмолог             ¦ правый  ¦  левый  ¦ правый  ¦  левый  ¦
¦                        ¦  глаз   ¦  глаз   ¦  глаз   ¦  глаз   ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Цветоощущение           ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Острота зрения без кор- ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦рекции                  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Острота зрения с коррек-¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦цией                    ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Рефракция скиаскопически¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Бинокулярное зрение     ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Ближайшая точка ясного  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦зрения                  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Слезные пути            ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Веки и конъюнктивы      ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Положение и подвижность ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦глазных яблок           ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Зрачки и их реакция     ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Оптические среды        ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Глазное дно             ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Оториноларинголог       ¦                   ¦                   ¦
¦Речь                    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+---------T---------+---------T---------+
¦                        ¦ справа  ¦  слева  ¦ справа  ¦  слева  ¦
¦                        +---------+---------+---------+---------+
¦Носовое дыхание         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Восприятие шепотной речи¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Барофункция уха         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Функции вестибулярного  ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦аппарата                ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Обоняние                ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+------------------------+---------+---------+---------+---------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Стоматолог              ¦                   ¦                   ¦
¦Прикус                  ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Слизистая полости рта   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Зубы                    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Десны                   ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дерматовенеролог        ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз:                ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Заключение:             ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициал  ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Другие врачи-специалис- ¦                   ¦                   ¦
¦ты                      +-------------------+-------------------+
¦                        ¦                   ¦                   ¦
+------------------------+-------------------+-------------------+
¦Диагноз, заключение, да-¦                   ¦                   ¦
¦та, подпись, инициал    ¦                   ¦                   ¦
¦имени, фамилия врача    ¦                   ¦                   ¦
L------------------------+-------------------+--------------------


    7. Заключения военно-врачебных комиссий:
    а) при предварительном медицинском освидетельствовании
    _____________________________________ "__" __________ 200_ г.:
       (указать наименование комиссии)
    на основании  статьи  ______  графы ____ расписания болезней и
ТДТ  (приложение  к  Положению  о   военно-врачебной   экспертизе,
утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской Федерации
2003 года N 123)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


    Председатель комиссии ________________________________________
                             (воинское звание, подпись, инициал
                                       имени, фамилия)


    Секретарь комиссии ___________________________________________
                            (подпись, инициал имени, фамилия)


    М.П.


    б) при окончательном медицинском освидетельствовании
________________________________________ "__" ___________ 200_ г.:
    (указать наименование комиссии)
на основании статьи _____ графы _____ расписания  болезней  и  ТДТ
(приложение    к    Положению   о   военно-врачебной   экспертизе,
утвержденному Постановлением  Правительства  Российской  Федерации
2003 года N 123) _________________________________________________
__________________________________________________________________


    Председатель комиссии ________________________________________
                             (воинское звание, подпись, инициал
                                       имени, фамилия)


    Секретарь комиссии ___________________________________________
                            (подпись, инициал имени, фамилия)


    М.П.






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»