Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
23 июня 2018 года

Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу

Раздел документа: Образцы документов , Карта



       Место для
     фотокарточки


(гербовая печать отдела
      кадров, ВВК)


                           КАРТА N ___
      МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ


                       I. Паспортные данные


1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
                            (для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
                  состава - специальное звание)
2. Год  рождения  _____  3.  Постоянное  место  жительства (адрес)
__________________________________________________________________
4. Наименование   образовательного   учреждения,   куда  поступает
кандидат _________________________________________________________


                      II. Медицинская часть


-----------------------------------T-----------------------------¬
¦                                  ¦     Освидетельствование     ¦
¦                                  +---------------T-------------+
¦                                  ¦Предварительное¦Окончательное¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦                 1                ¦       2       ¦      3      ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦5. Жалобы и анамнез.              ¦               ¦             ¦
¦Сведения о непереносимости (повы- ¦               ¦             ¦
¦шенной чувствительности) медика-  ¦               ¦             ¦
¦ментозных средств и других веществ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦6. Перенесенные болезни и травмы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦7. Флюорографические и рентгеноло-¦               ¦             ¦
¦гические исследования             ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦8. Лабораторные исследования      ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦9. ЭКГ-исследование               ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦10. Другие исследования           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦11. Антропометрические данные:    ¦               ¦             ¦
¦    Рост/масса тела               ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Окружность груди              ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Спирометрия                   ¦               ¦             ¦
+------------T---------------------+------T--------+------T------+
¦Динамометрия¦       Ручная        ¦правая¦ левая  ¦правая¦левая ¦
¦            ¦                     ¦кисть ¦ кисть  ¦кисть ¦кисть ¦
¦            ¦                     +------+--------+------+------+
¦            ¦                     ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
¦            +---------------------+------+--------+------+------+
¦            ¦      Становая       ¦               ¦             ¦
+------------+---------------------+---------------+-------------+
¦12. Хирург                        ¦               ¦             ¦
¦    Общее физическое развитие     ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Кожа и видимые слизистые      ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Лимфатические узлы            ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Костно-мышечная система       ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Периферические сосуды         ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Мочеполовая система           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Анус и прямая кишка           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦13. Терапевт                      ¦               ¦             ¦
¦    Эндокринная система           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Сердечно-сосудистая система   ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---T----T------+---T----T----+
¦    Функциональная проба          ¦В  ¦Пос-¦Через ¦В  ¦Пос-¦Че- ¦
¦                                  ¦по-¦ле  ¦2 ми- ¦по-¦ле  ¦рез ¦
¦                                  ¦кое¦наг-¦нуты  ¦кое¦наг-¦2   ¦
¦                                  ¦   ¦руз-¦      ¦   ¦руз-¦ми- ¦
¦                                  ¦   ¦ки  ¦      ¦   ¦ки  ¦нуты¦
+----------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦    пульс в минуту                ¦   ¦    ¦      ¦   ¦    ¦    ¦
+----------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦    артериальное давление         ¦   ¦    ¦      ¦   ¦    ¦    ¦
+----------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦    Органы дыхания                ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Органы пищеварения            ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Почки                         ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Селезенка                     ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦14. Невропатолог                  ¦               ¦             ¦
¦    Черепно-мозговые нервы        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Двигательная сфера            ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Рефлексы                      ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Чувствительность              ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Вегетативная нервная система  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦15. Психиатр                      ¦               ¦             ¦
¦    Восприятие                    ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Интеллектуально-мнестическая  ¦               ¦             ¦
¦    сфера                         ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Эмоционально-волевая сфера    ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+------T--------+------T------+
¦16. Офтальмолог                   ¦правый¦ левый  ¦правый¦левый ¦
¦                                  ¦ глаз ¦  глаз  ¦ глаз ¦ глаз ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Цветоощущение                 ¦                             ¦
+----------------------------------+------T--------T------T------+
¦    Острота зрения без коррекции  ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Острота зрения с коррекцией   ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Рефракция скиаскопически      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Бинокулярное зрение           ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Ближайшая точка ясного зрения ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Слезные пути                  ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Веки и конъюнктивы            ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Положение и подвижность       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
¦    глазных яблок                 ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Зрачки и их реакция           ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Оптические среды              ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Глазное дно                   ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦Диагноз                           ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦Заключение                        ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦17. Оториноларинголог             ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
¦    Речь                          ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Носовое дыхание               ¦справа¦ слева  ¦справа¦слева ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Обоняние                      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Шепотная речь                 ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Барофункция уха               ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Функция вестибулярного        ¦               ¦             ¦
¦    аппарата                      ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦18. Стоматолог                    ¦               ¦             ¦
¦    Прикус                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Слизистая полости рта         ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Зубы                          ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Десны                         ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦19. Дерматовенеролог              ¦               ¦             ¦
¦    Данные осмотра                ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦20. Гинеколог                     ¦               ¦             ¦
¦    Данные осмотра                ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦21. Другие врачи-специалисты      ¦               ¦             ¦
L----------------------------------+---------------+--------------


                       III. Заключения ВВК


22. Предварительное медицинское освидетельствование ______________
__________________________________________________________________
     (указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
    Заключение N ___ от "__" _______________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании  статьи ________________ графы __ Расписания болезней
и ТДТ (приложение 1 к Инструкции,  утвержденной  Приказом  Минюста
России от "__" __________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______
__________________________________________________________________
               (заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
                      (указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
                     учреждения, факультет)


                 Председатель комиссии ___________________________
                                          (специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)


                 Секретарь комиссии ______________________________
                                     (подпись, фамилия, инициалы)


Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ____________
__________________________________________________________________
            (наименование образовательного учреждения)
    Заключение N ___ от "__" _________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании  статьи __________ графы __ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста  России
от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________
__________________________________________________________________
               (заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
                      (указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
                     учреждения, факультет)


                 Председатель комиссии ___________________________
                                          (специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)


                 Секретарь комиссии ______________________________
                                     (подпись, фамилия, инициалы)


Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Контрольное медицинское  освидетельствование  лиц,  признанных
негодными к поступлению на учебу _________________________________
__________________________________________________________________
     (указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
    Заключение N ___ от "__" _____________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи _________ графы ___ Расписания болезней и  ТДТ
(приложение  1 к Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста России
от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________
__________________________________________________________________
               (заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
                      (указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
                     учреждения, факультет)
Заключение ВВК ___________________________________________________
                    (указать наименование образовательного
______________________________ N ___ от "__" _____________ 200_ г.
         учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): _________________


                 Председатель комиссии ___________________________
                                          (специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)


                 Секретарь комиссии ______________________________
                                     (подпись, фамилия, инициалы)


Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________


Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.







Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»