Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ. Форма N 055/у
Раздел документа: Образцы документов , Карта
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 055/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших
карту ___________________________________________________________
1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
__________________________ 2. Дата рождения __________________
3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________
_________________________________________________________________
4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
а) дата __________ б) метод введения _________________________
в) название института, изготовившего вакцину, контрольный
номер ___________________________________________________________
г) серия вакцины _____________________________________________
д) срок годности вакцины до __________________________________
5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со
свищом, без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
д) отсутствие изменений
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 055/у
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до
прививки и в момент обследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
_________________________________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
_________________________________________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
_________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
_________________________________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,
повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________
Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: _________________________________
Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
Эпидемиолог: _________________________________________
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Карта объекта учета Государственного реестра аэропортов Российской Федерации (образец)
- Карта оценки состояния здоровья ребенка в возрасте 1-го года
- Карта постановки на специальный учет в государственной инспекции пробирного надзора российской государственной пробирной палаты
- Карта профессионального психологического отбора по результатам социально-психологического изучения, психологического и психофизиологического обследования, содержащимся в документах личного дела призывника
- Карта профилактических прививок. Форма N 063/у
- Карта психологического обследования кандидата, участвующего в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы таможенных органов
- Карта психологического изучения курсанта (воспитанника)
- Карта реабилитации инвалида и престарелого психоневрологического интерната
- Карта регистрации признаков употребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ (состояния опьянения). Форма N ТУ-6 МПС России
- Карта реестра предприятия, находящегося в муниципальной собственности городского поселения Руза Рузского муниципального района Московской области
- Карта реестра собственности Российской Федерации
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»