Карта регистрации признаков употребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ (состояния опьянения). Форма N ТУ-6 МПС России
Раздел документа: Образцы документов , Карта
Форма ТУ-6 МПС России
КАРТА
РЕГИСТРАЦИИ ПРИЗНАКОВ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ (СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ)
___________________________________ локомотивное депо ___________
(место проведения наркологического контроля)
железной дороги
Я, ______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество работника,
проводившего наркологический контроль)
________________ дважды провел определение паров алкоголя в выдыхаемом
(дата)
воздухе: _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, профессия обследуемого)
1. Время и показания прибора (какого) ___________________________
2. Время и показания прибора (какого) ___________________________
Одновременно отмечаются следующие симптомы, подозрительные на
употребление алкоголя, наркотических средств или психотропных веществ
(состояние опьянения) (нужное подчеркнуть, недостающее вписать):
Несвязанная, "смазанная" речь, нарушение артикуляции, признаки
эйфории, дисфории или психомоторной заторможенности (указать) ________
______________________________________________________________________
Окраска кожи, склер, слизистых глаз, языка; потливость,
слюнотечение _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Нистагм при взгляде в сторону ___________________________________
Походка, координация движений (пошатывание, разбрасывание ног при
ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, неточность пальце - носовой
пробы и др.) _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Тремор век, пальцев рук, кончика языка __________________________
Запах изо рта алкоголя, перегара, других веществ ________________
Пульс ________________ АД _______________________________________
Письменные объяснения обследованного: ___________________________
______________________________________________________________________
Свидетели: 1. ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
2. ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Подпись медицинского работника,
проводившего осмотр ______________________
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Карта реестра предприятия, находящегося в муниципальной собственности городского поселения Руза Рузского муниципального района Московской области
- Карта реестра собственности Российской Федерации
- Карта рекомендуемых критериев оценки кандидата на должность в резерв (приложение к положению о формировании и работе с резервом кадров государственного унитарного предприятия)
- Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста
- Карта снятия с учета больного сахарным диабетом
- Карта специалиста резерва (приложение к положению о порядке формирования кадрового резерва на муниципальной службе)
- Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
- Карта таможенного брокера. Форма N 3C
- Карта технического уровня продукции
- Карта условий труда на рабочем месте
- Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники). Форма N 085/у
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»