Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
29 марта 2024 года

Карта регистрации признаков употребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ (состояния опьянения). Форма N ТУ-6 МПС России

Раздел документа: Образцы документов , Карта



                                                 Форма ТУ-6 МПС России


                                КАРТА
      РЕГИСТРАЦИИ ПРИЗНАКОВ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИЧЕСКИХ
         СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ (СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ)


     ___________________________________ локомотивное депо ___________
     (место проведения наркологического контроля)


железной дороги
     Я, ______________________________________________________________
              (должность, фамилия, имя, отчество работника,
                 проводившего наркологический контроль)


________________ дважды провел определение паров алкоголя в выдыхаемом
  (дата)


воздухе: _____________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, профессия обследуемого)


     1. Время и показания прибора (какого) ___________________________
     2. Время и показания прибора (какого) ___________________________
     Одновременно отмечаются  следующие  симптомы,  подозрительные  на
употребление алкоголя,  наркотических средств или психотропных веществ
(состояние опьянения) (нужное подчеркнуть, недостающее вписать):
     Несвязанная, "смазанная"  речь,  нарушение артикуляции,  признаки
эйфории, дисфории или психомоторной заторможенности (указать) ________
______________________________________________________________________
     Окраска кожи,   склер,   слизистых   глаз,   языка;   потливость,
слюнотечение _________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Нистагм при взгляде в сторону ___________________________________
     Походка, координация движений (пошатывание, разбрасывание ног при
ходьбе,  неустойчивость  в позе Ромберга,  неточность пальце - носовой
пробы и др.) _________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Тремор век, пальцев рук, кончика языка __________________________
     Запах изо рта алкоголя, перегара, других веществ ________________
     Пульс ________________ АД _______________________________________
     Письменные объяснения обследованного: ___________________________
______________________________________________________________________
     Свидетели: 1. ___________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, подпись)


                2. ___________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, подпись)


     Подпись медицинского работника,
     проводившего осмотр                        ______________________






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»