Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина федеральным учреждением здравоохранения, находящимся в ведении ФМБА России. Учетная форма N 131/у-ДД-08-3
Раздел документа: Образцы документов , Карта
Медицинская документация
Учетная форма N 131/у-ДД-08-3
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от _________ 2008 г. N ___
________________________________
(наименование ФУЗ ФМБА России,
проводящего диспансеризацию,
код по ОГРН)
КАРТА
учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
федеральным учреждением здравоохранения, находящимся
в ведении ФМБА России
(медицинская карта амбулаторного больного)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. Номер страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
4. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
5. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
6. Адрес места жительства: ________________________ город - 1, село - 2
____________ ул. ________ дом ____ корп. ___ кв. ____, телефон ____________
7. Место работы _______________________________________________________
телефон служебный _________________________________________________________
8. Организация бюджетная: "да" ____ 1, "нет" ______ 2 (нужное отметить)
9. Профессия, должность _______________________________________________
10. Прикреплен в данном ФУЗ ФМБА России для: постоянного динамического
наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического
медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.
11. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного
динамического наблюдения (наименование, юридический адрес) ________________
12. Осмотры врачей-специалистов
---------------T------T-----T-------T-----------------------------------T----------------------------------------------------------------------------------------------T--------¬
¦Специальность ¦ N ¦ Код ¦ Дата ¦ Заболевания (код по МКБ-10) ¦ Результат ДД ¦ Ф.И.О. ¦
¦ врача ¦строки¦врача¦осмотра+-----------T---------------T-------+-----------T-----------T----------------------------------------------------------------------+(подпись¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ранее ¦ выявленное ¦ в том ¦практически¦ риск ¦ нуждается в дополнительном лечении, обследовании ¦ врача) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ известное ¦ во время ¦ числе ¦ здоров (I ¦ развития +------------T-------------T------------T-------------------T----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроническое¦дополнительной ¦ на ¦ группа ¦заболеваний¦амбулаторном¦ в том числе ¦стационарном¦ в оказании ¦санаторно-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации¦поздней¦ здоровья) ¦(II группа ¦(III группа ¦ по ¦ (IV группа ¦высокотехнологичной¦курортном ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (ДД) ¦стадии ¦ ¦ здоровья) ¦ здоровья) ¦заболеваниям,¦ здоровья) ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выявленным ¦ ¦ (ВМП) (V группа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при ДД ¦ ¦ здоровья) ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+-----------+---------------+-------+-----------+-----------+------------+-------------+------------+-------------------+----------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+--------------+------+-----+-------+-----------+---------------+-------+-----------+-----------+------------+-------------+------------+-------------------+----------+--------+
¦Терапевт ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+-----------+---------------+-------+-----------+-----------+------------+-------------+------------+-------------------+----------+--------+
¦Акушер- ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+-----------+---------------+-------+-----------+-----------+------------+-------------+------------+-------------------+----------+--------+
¦Невролог ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+-----------+---------------+-------+-----------+-----------+------------+-------------+------------+-------------------+----------+--------+
¦Уролог ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+-----------+---------------+-------+-----------+-----------+------------+-------------+------------+-------------------+----------+--------+
¦Хирург ¦05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+-----------+---------------+-------+-----------+-----------+------------+-------------+------------+-------------------+----------+--------+
¦Офтальмолог ¦06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+-----------+---------------+-------+-----------+-----------+------------+-------------+------------+-------------------+----------+--------+
¦Эндокринолог ¦07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+-----------+---------------+-------+-----------+-----------+------------+-------------+------------+-------------------+----------+--------+
¦Дополнительные¦08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦специалистов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------+-----+-------+-----------+---------------+-------+-----------+-----------+------------+-------------+------------+-------------------+----------+---------
13. Лабораторные и функциональные исследования <*>
-----------------------------------T------T------------T------------------¬
¦ Перечень исследований ¦ N ¦ Дата ¦ Дата получения ¦
¦ ¦строки¦исследования¦ результата ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Клинический анализ крови ¦ 01 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Клинический анализ мочи ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Холестерин крови ¦ 03 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Сахар крови ¦ 04 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Холестерин липопротеидов низкой ¦ 05 ¦ ¦ ¦
¦плотности сыворотки крови ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Триглицериды сыворотки крови ¦ 06 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Онкомаркер CA-125 (женщинам) ¦ 07 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Онкомаркер PSA (мужчинам) ¦ 08 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Электрокардиография ¦ 09 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Флюорография ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Маммография ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------+------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ 12 ¦ ¦ ¦
L----------------------------------+------+------------+-------------------
--------------------------------
<*> Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение
здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.
14. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических
мероприятий
___________________________________________________________________________
15. Взят под диспансерное наблюдение __________, диагноз (МКБ-10) _________
(дата)
16. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: _____________
17. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:
выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, в том числе в течение 6 месяцев
после ДД - 4.
18. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ____________________________________
Дата завершения ДД ________________
Врач-терапевт участковый ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина. Учетная форма N 131/у-ДД-09
- Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства (медицинская карта амбулаторного больного). Учетная форма N 131/у-ДД-09-1
- Карта учета изъятия тканей. Форма N 018/у
- Карта учета муниципального имущества городского округа Черноголовка Московской области, имеющегося у юридического лица
- Карта учета недвижимости МУП "Водоканал" для регистрации в реестре объектов муниципальной собственности г. Фрязино Московской области (пример)
- Карта учета объекта, находящегося в хозяйственном ведении или оперативном управлении, или переданного во владение и/или пользование (ведение) организациям или органам государственной власти, или органам местного самоуправления, или составляющего казну Московской области
- Карта учета объекта в государственном реестре опасных производственных объектов
- Карта учета объекта нематериальных активов, имеющихся на балансе у юридического лица в г. Дзержинский Московской области
- Карта учета объекта, находящегося в общей собственности Московской области и иных субъектов гражданских прав
- Карта учета юридического лица (для учета муниципального имущества, находящегося в пользовании (владении) юридических лиц) в городском поселении Мытищи Мытищинского муниципального района Московской области
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию на территории Московской области
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»