Карта здорового образа жизни. Учетная форма N 002-ЦЗ/у

                                                   Учетная форма N 002-ЦЗ/у

                                                        Утверждена Приказом

                                                 Минздравсоцразвития России

                                                  от _____________ N ______

            Министерство здравоохранения и социального развития

                           Российской Федерации

                                   КАРТА

                          ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

        Фамилия __________________________________________________

        Имя ______________________________________________________

        Отчество _________________________________________________

1. Адрес __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

3. N Страхового медицинского полиса ОМС

___________________________________________________________________________

4. Социальное  положение:  1   -   служащий;  2  -  рабочий;  3 - учащийся;

    4 - неработающий

5. Образование ____________________________________________________________

6. Место работы ___________________________________________________________

7. Профессия, должность ___________________________________________________

                     1. Показатели состояния здоровья

-----T--------------------------------T-----------------------------------¬

¦ N  ¦         Наименование           ¦          Годы (вписать)           ¦

¦п/п ¦                                +----------T--------T--------T------+

¦    ¦                                ¦   2009   ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 1  ¦Рост                            ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 2  ¦Вес                             ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 3  ¦Частота сердечных сокращений    ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 4  ¦Артериальное давление (АД)      ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦    ¦Прочие показатели:              ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦    ¦                                ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦    ¦                                ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦    ¦Подпись врача                   ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

L----+--------------------------------+----------+--------+--------+-------

2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>

-----T--------------------------------T----------T--------T--------T------¬

¦    ¦                                ¦ 2009 <*> ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 1  ¦Наследственность (ССЗ <*>,      ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

¦    ¦СД <**>, онкологические         ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

¦    ¦заболевания)                    ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 2  ¦Курение                         ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 3  ¦Избыточный вес                  ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 4  ¦Гиподинамия                     ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 5  ¦Стресс                          ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 6  ¦Повышенное АД                   ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦ 7  ¦Нерациональное питание          ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦    ¦                                ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+

¦    ¦Подпись врача                   ¦          ¦        ¦        ¦      ¦

L----+--------------------------------+----------+--------+--------+-------

    --------------------------------

    <*> После 2009 г. - вписать.

    <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

    <**> СД - сахарный диабет.

    <***> Отметить: есть, нет, не известно.

                 3. Классификация артериальной гипертензии

----------------------------T-----------------T---------------------------¬

¦        Показатели         ¦АД систолическое ¦  АД диастолистолическое   ¦

+---------------------------+-----------------+---------------------------+

¦        Оптимальное        ¦      < 120      ¦           < 80            ¦

+---------------------------+-----------------+---------------------------+

¦        Нормальное         ¦    120 - 129    ¦          80 - 84          ¦

+---------------------------+-----------------+---------------------------+

¦    Высокое нормальное     ¦    130 - 139    ¦          85 - 89          ¦

+---------------------------+-----------------+---------------------------+

¦                        Артериальная гипертензия                         ¦

+---------------------------T-----------------T---------------------------+

¦  АГ I степени ("мягкая")  ¦    140 - 159    ¦          90 - 99          ¦

+---------------------------+-----------------+---------------------------+

¦       АГ II степени       ¦    160 - 179    ¦         100 - 109         ¦

¦       ("умеренная")       ¦                 ¦                           ¦

+---------------------------+-----------------+---------------------------+

¦АГ III степени ("тяжелая") ¦     >= 180      ¦          >= 110           ¦

+---------------------------+-----------------+---------------------------+

¦       Изолированная       ¦     >= 140      ¦           < 90            ¦

¦ систолическая гипертензия ¦                 ¦                           ¦

L---------------------------+-----------------+----------------------------

-----------------------T--------------------------------------------------¬

¦  Норма сахара крови  ¦      6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)      ¦

¦       натощак        ¦                                                  ¦

+----------------------+--------------------------------------------------+

¦   Целевой уровень    ¦                 менее 5 ммоль/л                  ¦

¦ холестерина без КБС  ¦                                                  ¦

L----------------------+---------------------------------------------------

                  4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):

                                  Вес (кг)

                   ИМТ = -------------------------- =

                         Рост (в метрах) в квадрате

--------------------------------------T-----------------------------------¬

¦                норма                ¦            18,5 - 24,9            ¦

+-------------------------------------+-----------------------------------+

¦            предожирение             ¦             25 - 29,9             ¦

+-------------------------------------+-----------------------------------+

¦         ожирение I степени          ¦             30 - 34,9             ¦

+-------------------------------------+-----------------------------------+

¦         ожирение II степени         ¦             35 - 39,9             ¦

+-------------------------------------+-----------------------------------+

¦        ожирение III степени         ¦            40 и более             ¦

L-------------------------------------+------------------------------------

                           Результаты осмотров:

----------T-----------------------------T---------------------------------¬

¦  Дата   ¦      Врачи-специалисты      ¦           Заключение            ¦

+---------+-----------------------------+---------------------------------+

¦         ¦                             ¦                                 ¦

+---------+-----------------------------+---------------------------------+

¦         ¦                             ¦                                 ¦

+---------+-----------------------------+---------------------------------+

¦         ¦                             ¦                                 ¦

+---------+-----------------------------+---------------------------------+

¦         ¦                             ¦                                 ¦

+---------+-----------------------------+---------------------------------+

¦         ¦                             ¦                                 ¦

L---------+-----------------------------+----------------------------------

                  IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

1. Состояние здоровья:

    - здоров

    - имеет функциональные отклонения (указать какие) _____________________

___________________________________________________________________________

    - выявленные симптомы _________________________________________________

    - факторы риска заболеваний ___________________________________________

    2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

--------------------T------------------------------------T----------------¬

¦ Врачи-специалисты ¦ Рекомендации, индивидуальные планы ¦   Выполнение   ¦

+-------------------+------------------------------------+----------------+

¦                   ¦                                    ¦                ¦

+-------------------+------------------------------------+----------------+

¦                   ¦                                    ¦                ¦

+-------------------+------------------------------------+----------------+

¦                   ¦                                    ¦                ¦

+-------------------+------------------------------------+----------------+

¦                   ¦                                    ¦                ¦

+-------------------+------------------------------------+----------------+

¦                   ¦                                    ¦                ¦

+-------------------+------------------------------------+----------------+

¦                   ¦                                    ¦                ¦

L-------------------+------------------------------------+-----------------

    3. Обращения:

-----T----------------------------T---------------------------------------¬

¦ N  ¦        Наименование        ¦       Дата повторного обращения       ¦

¦п/п ¦                            ¦                                       ¦

+----+----------------------------+---T----T---T-----T----T-----T---T-----+

¦1.  ¦Обратился самостоятельно    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+

¦2.  ¦Направлен амбулаторно-      ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

¦    ¦поликлиническим учреждением ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+

¦3   ¦Направлен              после¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

¦    ¦дополнительной              ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

¦    ¦диспансеризации             ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+

¦4   ¦Направлен  после  лечения  в¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

¦    ¦стационаре                  ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+

¦5   ¦Направлен      работодателем¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

¦    ¦после  прохождения   ПМО   и¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

¦    ¦УМО                         ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦

L----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+------