Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
25 сентября 2018 года

Карта здорового образа жизни. Учетная форма N 002-ЦЗ/у

Раздел документа: Образцы документов , Карта



                                                   Учетная форма N 002-ЦЗ/у


                                                        Утверждена Приказом
                                                 Минздравсоцразвития России
                                                  от _____________ N ______


            Министерство здравоохранения и социального развития
                           Российской Федерации


                                   КАРТА
                          ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ


        Фамилия __________________________________________________


        Имя ______________________________________________________


        Отчество _________________________________________________


1. Адрес __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
3. N Страхового медицинского полиса ОМС
___________________________________________________________________________
4. Социальное  положение:  1   -   служащий;  2  -  рабочий;  3 - учащийся;
    4 - неработающий
5. Образование ____________________________________________________________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________


                     1. Показатели состояния здоровья


-----T--------------------------------T-----------------------------------¬
¦ N  ¦         Наименование           ¦          Годы (вписать)           ¦
¦п/п ¦                                +----------T--------T--------T------+
¦    ¦                                ¦   2009   ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 1  ¦Рост                            ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 2  ¦Вес                             ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 3  ¦Частота сердечных сокращений    ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 4  ¦Артериальное давление (АД)      ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦    ¦Прочие показатели:              ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦    ¦                                ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦    ¦                                ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦    ¦Подпись врача                   ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
L----+--------------------------------+----------+--------+--------+-------


2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>


-----T--------------------------------T----------T--------T--------T------¬
¦    ¦                                ¦ 2009 <*> ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 1  ¦Наследственность (ССЗ <*>,      ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦СД <**>, онкологические         ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦заболевания)                    ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 2  ¦Курение                         ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 3  ¦Избыточный вес                  ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 4  ¦Гиподинамия                     ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 5  ¦Стресс                          ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 6  ¦Повышенное АД                   ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 7  ¦Нерациональное питание          ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦    ¦                                ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦    ¦Подпись врача                   ¦          ¦        ¦        ¦      ¦
L----+--------------------------------+----------+--------+--------+-------


    --------------------------------
    <*> После 2009 г. - вписать.
    <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
    <**> СД - сахарный диабет.
    <***> Отметить: есть, нет, не известно.


                 3. Классификация артериальной гипертензии


----------------------------T-----------------T---------------------------¬
¦        Показатели         ¦АД систолическое ¦  АД диастолистолическое   ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦        Оптимальное        ¦      < 120      ¦           < 80            ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦        Нормальное         ¦    120 - 129    ¦          80 - 84          ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦    Высокое нормальное     ¦    130 - 139    ¦          85 - 89          ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦                        Артериальная гипертензия                         ¦
+---------------------------T-----------------T---------------------------+
¦  АГ I степени ("мягкая")  ¦    140 - 159    ¦          90 - 99          ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦       АГ II степени       ¦    160 - 179    ¦         100 - 109         ¦
¦       ("умеренная")       ¦                 ¦                           ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦АГ III степени ("тяжелая") ¦     >= 180      ¦          >= 110           ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦       Изолированная       ¦     >= 140      ¦           < 90            ¦
¦ систолическая гипертензия ¦                 ¦                           ¦
L---------------------------+-----------------+----------------------------


-----------------------T--------------------------------------------------¬
¦  Норма сахара крови  ¦      6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)      ¦
¦       натощак        ¦                                                  ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦   Целевой уровень    ¦                 менее 5 ммоль/л                  ¦
¦ холестерина без КБС  ¦                                                  ¦
L----------------------+---------------------------------------------------


                  4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):


                                  Вес (кг)
                   ИМТ = -------------------------- =
                         Рост (в метрах) в квадрате


--------------------------------------T-----------------------------------¬
¦                норма                ¦            18,5 - 24,9            ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦            предожирение             ¦             25 - 29,9             ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦         ожирение I степени          ¦             30 - 34,9             ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦         ожирение II степени         ¦             35 - 39,9             ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦        ожирение III степени         ¦            40 и более             ¦
L-------------------------------------+------------------------------------


                           Результаты осмотров:


----------T-----------------------------T---------------------------------¬
¦  Дата   ¦      Врачи-специалисты      ¦           Заключение            ¦
+---------+-----------------------------+---------------------------------+
¦         ¦                             ¦                                 ¦
+---------+-----------------------------+---------------------------------+
¦         ¦                             ¦                                 ¦
+---------+-----------------------------+---------------------------------+
¦         ¦                             ¦                                 ¦
+---------+-----------------------------+---------------------------------+
¦         ¦                             ¦                                 ¦
+---------+-----------------------------+---------------------------------+
¦         ¦                             ¦                                 ¦
L---------+-----------------------------+----------------------------------


                  IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ


1. Состояние здоровья:
    - здоров
    - имеет функциональные отклонения (указать какие) _____________________
___________________________________________________________________________
    - выявленные симптомы _________________________________________________
    - факторы риска заболеваний ___________________________________________


    2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:


--------------------T------------------------------------T----------------¬
¦ Врачи-специалисты ¦ Рекомендации, индивидуальные планы ¦   Выполнение   ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦                   ¦                                    ¦                ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦                   ¦                                    ¦                ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦                   ¦                                    ¦                ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦                   ¦                                    ¦                ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦                   ¦                                    ¦                ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦                   ¦                                    ¦                ¦
L-------------------+------------------------------------+-----------------


    3. Обращения:


-----T----------------------------T---------------------------------------¬
¦ N  ¦        Наименование        ¦       Дата повторного обращения       ¦
¦п/п ¦                            ¦                                       ¦
+----+----------------------------+---T----T---T-----T----T-----T---T-----+
¦1.  ¦Обратился самостоятельно    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+
¦2.  ¦Направлен амбулаторно-      ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
¦    ¦поликлиническим учреждением ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+
¦3   ¦Направлен              после¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
¦    ¦дополнительной              ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
¦    ¦диспансеризации             ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+
¦4   ¦Направлен  после  лечения  в¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
¦    ¦стационаре                  ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+
¦5   ¦Направлен      работодателем¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
¦    ¦после  прохождения   ПМО   и¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
¦    ¦УМО                         ¦   ¦    ¦   ¦     ¦    ¦     ¦   ¦     ¦
L----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+------






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»