Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
29 марта 2024 года

Медицинская карта амбулаторного больного. Форма N 025/у-04

Раздел документа: Образцы документов , Карта



                                                 Медицинская документация
                                                 Форма N 025/у-04 _______


  Министерство здравоохранения                   утверждена Приказом
     и социального развития                      Минздравсоцразвития России
      Российской Федерации                       от ___________ N _________
________________________________
   (наименование медицинского
          учреждения)
________________________________
________________________________
________________________________
            (адрес)


         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
                              N ____


1. Страховая медицинская организация _____________________________


                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Номер         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   страхового    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   полиса ОМС
                                                           --T-T-¬
                                             3. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
                                                           L-+-+--


           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
4. СНИЛС   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


5. Фамилия _______________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________
7. Отчество ______________________________________________________
8. Пол: М  Ж
9. Дата рождения _________________________________________________
                             (число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,
    населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,
    квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,
    район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,
    корпус _____, квартира _________
12. Телефон         домашний _________ служебный _________________
13. Документ,  удостоверяющий  право   на   льготное   обеспечение
    (наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________
    ______________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы _________________________________________________
                       (наименование и характер производства)
    профессия ________, должность ____________, иждивенец ________


               16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ


-------T---------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦             Новый адрес (новое место работы)            ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦      ¦                                                         ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦      ¦                                                         ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦      ¦                                                         ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦      ¦                                                         ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦      ¦                                                         ¦
L------+----------------------------------------------------------


                                                            лист 2


       17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ


----T----------T-----T-------T------------T---------T------------¬
¦N  ¦Наименова-¦Код  ¦Дата   ¦    врач    ¦Дата сня-¦    врач    ¦
¦п/п¦ние забо- ¦по   ¦поста- +------T-----+тия с    +------T-----+
¦   ¦левания   ¦МКБ- ¦новки  ¦долж- ¦под- ¦диспан-  ¦долж- ¦под- ¦
¦   ¦          ¦10   ¦на дис-¦ность ¦пись ¦серного  ¦ность ¦пись ¦
¦   ¦          ¦     ¦пансер-¦      ¦     ¦наблюде- ¦      ¦     ¦
¦   ¦          ¦     ¦ное    ¦      ¦     ¦ния      ¦      ¦     ¦
¦   ¦          ¦     ¦наблю- ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦
¦   ¦          ¦     ¦дение  ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦ 1 ¦    2     ¦  3  ¦   4   ¦   5  ¦  6  ¦    7    ¦  8   ¦  9  ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦
+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+
¦   ¦          ¦     ¦       ¦      ¦     ¦         ¦      ¦     ¦
L---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+------


18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. ____________________________________________________________
19.2. ____________________________________________________________
19.3. ____________________________________________________________






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»