Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
28 марта 2024 года

Санаторно-курортная карта на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение. Форма N 072/у-04

Раздел документа: Образцы документов , Карта

    Министерство здравоохранения
       и социального развития
        Российской Федерации


____________________________________
      (наименование лечебно-
   профилактического учреждения)
____________________________________
____________________________________
              (адрес)
-----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


                         Санаторно-курортная карта N ____
                            от "__" _________ 20__ года


          Выдается при предъявлении путевки на   санаторно(амбулаторно)-
      курортное лечение
          Без настоящей карты путевка недействительна


      1. Лечащий врач ________________________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество полностью)


      2. Выдана                 __________________ ________________ __________________
        Заполняется полностью        фамилия              имя            отчество


                           --¬              --¬                  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
      3. Пол  3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                           L--              L--                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                (отметить нужное символом "V")                   число месяц    год


      5. Адрес _______________________________  6. N истории болезни или --T-T-T-T-T-¬
                  (адрес постоянного места         амбулаторной карты    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                    проживания, телефон)                                 L-+-+-+-+-+--


      _________________________________________________   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
      _________________________________________________   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
      7. Идентификационный номер в системе ОМС            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


Запол-                                                --T-T-¬
няется    8. Код льготы                               ¦ ¦ ¦ ¦
только                                                L-+-+--
для                                                                    --¬
граж-                                            11. Сопровождение <*> ¦ ¦
дан -                                                                  L--
полу-                                               (отметить символом "V"
чате-                                          при необходимости сопровождения)
лей
соци-     9. Документ, удостоверяющий
аль-         право на получение набора
ных          социальных услуг
услуг                                                            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                             Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
                                                                 L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


                                             --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
          10. СНИЛС                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
          (Страховой номер индивидуального   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
          лицевого счета)


      12. Место работы, учебы ________________________________________________________
      13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________


    --------------------------------
    <*> Заполняется, если больной относится к гражданам,   имеющим
ограничение способности к трудовой деятельности III степени.


      Линия отреза
 ----------------------------------------------------------------


                                                    Подлежит возврату в лечебно-
                                                    профилактическое учреждение,
                                                    выдавшее санаторно-курортную
                                                                           карту


                                     Обратный талон


      1. Больной _____________________________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество полностью)


                                                         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
      2. Находился в санаторно-курортной        ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
         организации                                     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


           --T-T-T-T-¬    --T-T-T-T-¬        _________________________________________
      3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦            (наименование организации, адрес)
           L-+-+-+-+--    L-+-+-+-+--        _________________________________________
           число месяц    число месяц        _________________________________________


      4. Диагноз при поступлении:                        Коды МКБ-10


      4.1. Заболевание, для лечения которого             --T-T-T-T-¬
           направляется в санаторий                      ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
                                                         L-+-+-+-+--


      4.2. Основное заболевание или                      --T-T-T-T-¬
           заболевание, являющееся                       ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
           причиной инвалидности                         L-+-+-+-+--


      4.3. Сопутствующие заболевания                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                                                       ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
                                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                       ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
                                                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


      5. Диагноз при выписке из санатория:


        5.1. Основное заболевание или                    --T-T-T-T-¬
             заболевание, являющееся                     ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
             причиной инвалидности                       L-+-+-+-+--


        5.2. Сопутствующие заболевания                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                                                       ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
                                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                       ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
                                                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


                                               оборотная сторона 2


      14. Жалобы, длительность  заболевания,   анамнез,   предшествующее
      лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________


      15. Данные клинического, лабораторного,   рентгенологического    и
      других исследований (даты) _____________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
                (для женщин обязательным является заключение гинеколога)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________


      16. Диагноз:                                       Коды МКБ-10


        16.1. Заболевание, для лечения которого          --T-T-T-T-¬
              направляется в санаторий                   ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
                                                         L-+-+-+-+--


        16.2. Основное заболевание или                   --T-T-T-T-¬
              заболевание, являющееся                    ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
              причиной инвалидности                      L-+-+-+-+--


        16.3. Сопутствующие заболевания                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                                                       ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
                                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                       ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
                                                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


                                        ЗАКЛЮЧЕНИЕ


      17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________


      18. Лечение 18.1. санаторно- --¬ 18.2. амбулаторно- --¬ 19. Продолжи- --T-¬
                        курортное  ¦ ¦       курортное    ¦ ¦     тельность ¦ ¦ ¦ дней
                                   L--                    L--     курса     L-+--
                       (отметить нужное символом "V")


                    -----------------¬
      20. Путевка N ¦                ¦
                    L-----------------


      21. Лечащий врач ___________   22. Заведующий отделением
                        (подпись)        или председатель ВК ___________
                                                              (подпись)
                                                                           МП


      Данная карта действительна при условии четкого   заполнения   всех
      граф, разборчивых подписей, наличия печати.


    Линия отреза
 ----------------------------------------------------------------


      6. Проведено лечение                    соответствие рекомендованному стандарту
                           __________________ санаторно-курортной помощи


                                                        --¬          --¬  (отметить
      _______________________________________   6.1. Да ¦ ¦ 6.2. Нет ¦ ¦    нужное
        (виды лечения, количество процедур,             L--          L-- символом "V")
                 их переносимость)            Причины    отклонения    от    стандарта
                                              санаторно-курортной помощи
      _______________________________________   ______________________________________
      _______________________________________   ______________________________________


      7. Эпикриз _____________________________________________________________________
                                   (включая данные обследования)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________


      8. Результаты лечения:  значительное --¬ улучшение --¬ без     --¬ ухудшение --¬
                              улучшение    ¦ ¦           ¦ ¦ перемен ¦ ¦           ¦ ¦
                                           L--           L--         L--           L--
                                               (отметить нужное символом "V")


      9. Наличие обострений,                        --¬             --¬
         потребовавших отмену процедур:     9.1. Да ¦ ¦    9.2. Нет ¦ ¦
                                                    L--             L--


      10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________


      11. Лечащий врач ___________   12. Главный врач санаторно-
                        (подпись)        курортной организации   ___________
                                                                  (подпись)
                                                                              МП


                                                            Для типографии! Формат А4






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»