Статистическая карта беспризорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар

Министерство здравоохранения                           Медицинская

документация Российской Федерации                    форма N 312/у

_________________________                 Утверждена Минздравом РФ

(наименование учреждения)

                      СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

       БЕСПРИЗОРНОГО И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО,

      ДОСТАВЛЕННОГО В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ,

                        ИМЕЮЩЕЕ СТАЦИОНАР

                 N МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ ____________

1. Код пациента <*> ______________________________________________

2. Ф.И.О. ________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2

4. Дата рождения _________________________________________________

5. Статус  ребенка:  изъят из семьи по решению суда - 1,  изъят из

семьи без решения суда - 2, помещен в стационар по другим причинам

-  3  (заполняется  на  основании  документа  или  со  слов  лица,

доставившего ребенка).

6. Кем   доставлен:   сотрудником   ОВД   -  1,  гражданами  -  2,

самостоятельно обратился - 3.

7. Госпитализирован - 1, отказано в госпитализации - 2.

8. Осмотрен:  педиатром - 1,  психиатром - 2,  дерматологом  -  3,

психонаркологом - 4, гинекологом - 5.

9. Выписан  из  стационара  по  причине:  передачи  родителям  или

законным  представителям  -  1,  в  учреждение  социальной  защиты

населения  -  2,  в  учреждение  образования  -  3,  в  учреждение

здравоохранения   (дом  ребенка)  -  4,  в  учреждение  временного

содержания  несовершеннолетних  МВД  России  -  5,  самостоятельно

покинул учреждение - 6, умер - 7, прочее - 8 (пункты с 1-го по 5-й

заполняются на основании документа или  со  слов  лиц,  забирающих

ребенка из стационара).

10. Диагноз по МК-10 основной ___________________________________,

сопутствующие заболевания ________________________________________

--------------------------------

<*> Идентификационный номер пациента.