Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
24 июня 2018 года

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного. Форма N 025-1/у

Раздел документа: Образцы документов , Карта

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                          Форма N 025-1/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения


                                 ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
            на подростка к медицинской карте амбулаторного больного


                                                               ----------------¬
    Дата заполнения карты ___________ 19.... г.                ¦               ¦
                                                               L----------------
--------¬                                                           N или код
¦ Юноша ¦ (подчеркнуть)              Дата рождения _____________________________
¦Девушка¦                                                год, месяц, число
L--------
 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
 Адрес подростка _______________________________________________________________
 Название предприятия (учебного заведения) _____________________________________
 Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________
 Профессия ________________ Перенесенное заболевание____________________________
 _______________________________________________________________________________
 Болезни родителей    (туберкулез,    алкоголизм,    психические    заболевания)
 _______________________________________________________________________________
 Живет в семье, общежитии ___________________ питание __________________________
 Продолжительность рабочего дня ____________ смены _____________________________
 Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________
       Для типографии!      ____________________________________________________
 при изготовлении документа ____________________________________________________
         формат А5


                                                             Стр. 2 ф. N 025-1/у


                        Данные медицинских обследований


----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦                           ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦             1             ¦       2        ¦       3        ¦       4        ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Вес                        ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Рост              стоя     ¦                ¦                ¦                ¦
¦                           +----------------+----------------+----------------+
¦                  сидя     ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Окружность        вдох     ¦                ¦                ¦                ¦
¦грудной клетки             +----------------+----------------+----------------+
¦                  выдох    ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Половое развитие           ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦РА, МА, МЕ                 ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Физические недостатки      ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Субъективные жалобы        ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Кожа, подкожная клетчатка и¦                ¦                ¦                ¦
¦слизистые                  ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Костно-мышечная система    ¦                ¦                ¦                ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------


                                                             Стр. 3 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦                           ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦             1             ¦       2        ¦       3        ¦       4        ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Лимфатические железы       ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Полость рта                ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы пищеварения         ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы дыхания             ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы кровообращения (кро-¦                ¦                ¦                ¦
¦вяное давление)            ¦                ¦                ¦                ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------


                                                             Стр. 4 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦                           ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦             1             ¦       2        ¦       3        ¦       4        ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Мочеполовые органы         ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Эндокринная система        ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Нервная система            ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Психика                    ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы зрения              ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Верхние  дыхательные   пути¦                ¦                ¦                ¦
¦и органы слуха             ¦                ¦                ¦                ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------


                                                             Стр. 5 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦                           ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦             1             ¦       2        ¦       3        ¦       4        ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Данные флюорографии и рент-¦                ¦                ¦                ¦
¦гена                       ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Реакция Пирке              ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Реакция Манту              ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Лабораторные исследования  ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Диагноз                    ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Допущен к занятиям  по физ-¦                ¦                ¦                ¦
¦культуре (группа)          ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Назначения врача           ¦                ¦                ¦                ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Подпись врача              ¦                ¦                ¦                ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------


                                                             Стр. 6 ф. N 025-1/у


                          ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
       (направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания,
      перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
                    (Со времени составления настоящей карты)


-------------------------------T-----------------------------------------------¬
¦                              ¦                     Дата                      ¦
¦     Название мероприятий     +-----------------------T-----------------------+
¦                              ¦      назначения       ¦      выполнения       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦1-е обследование              ¦                       ¦                       ¦
¦                              ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦2-е обследование              ¦                       ¦                       ¦
¦                              ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦3-е обследование              ¦                       ¦                       ¦
¦                              ¦                       ¦                       ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»