Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
25 сентября 2018 года

Карточка пациента, направляемого в санаторно-курортное учреждение

Раздел документа: Образцы документов , Карточка



                             Карточка пациента


Наименование УЗ ___________________________________________________________


----T---------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦                              Параметры                              ¦
¦п/п¦                                                                     ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦1  ¦Фамилия <*>                                                          ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦2  ¦Имя <*>                                                              ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦3  ¦Отчество                                                             ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦4  ¦Документ, удостоверяющий личность                                    ¦
¦   ¦  Код вида документа <*>                                             ¦
¦   ¦  Серия документа <*>                                                ¦
¦   ¦  Номер документа <*>                                                ¦
¦   ¦  Кем выдан                                                          ¦
¦   ¦  Когда выдан                                                        ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦5  ¦СНИЛС                                                                ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦6  ¦Страховой полис ОМС:                                                 ¦
¦   ¦  Наименование страховой компании                                    ¦
¦   ¦  Серия полиса                                                       ¦
¦   ¦  Номер полиса                                                       ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦7  ¦Адресная информация:                                                 ¦
¦   ¦  Почтовый индекс                                                    ¦
¦   ¦  Субъект Российской Федерации <*>                                   ¦
¦   ¦  Район                                                              ¦
¦   ¦  Населенный пункт <*>                                               ¦
¦   ¦  Улица <*>                                                          ¦
¦   ¦  Дом <*>                                                            ¦
¦   ¦  Корпус <*>                                                         ¦
¦   ¦  Строение <*>                                                       ¦
¦   ¦  Квартира <*>                                                       ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦8  ¦Пол <*>                                                              ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦9  ¦Дата рождения <*>                                                    ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦10 ¦Дата регистрации пациента в Системе <*>                              ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦11 ¦Социальная группа                                                    ¦
L---+----------------------------------------------------------------------


--------------------------------

<*> - Поля, обязательные к заполнению.







Источник документов раздела «Карточка»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карточка

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»