Карточка персонального (алфавитного) учета на пенсионера или члена семьи, получающего пенсию по инвалидности при назначении пенсии в органах Федеральной службы безопасности

    (синяя полоса)

(Размер бланка:

    слева направо - 150 мм;

    сверху вниз - 110 мм.

Изготовляется на

плотной бумаге)

__________________________________________________________________

       наименование органа безопасности, назначившего пенсию

Пенсионное дело N ______

                         ПО ИНВАЛИДНОСТИ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Год рождения, число, месяц ____________________________________

3. Звание ________________________________________________________

4. Должность и последнее место службы ____________________________

__________________________________________________________________

5. Дата увольнения ________ приказ ___ от __ _______ 200_ г. N ___

6. Основания увольнения __________________________________________

7. Пенсия  назначена с __ _____________ 19__ г.  в соответствии со

ст.  ______ Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении

лиц,  проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,

Государственной  противопожарной  службе,  органах  по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях

и органах  уголовно-исполнительной системы,  и их семей" в связи с

установлением ограничения способности к трудовой деятельности  ___

степени   (по   инвалидности   ___   группы)  _________________  с

исполнением  обязанностей  военной  службы,  в  размере  ________%

денежного довольствия.

8. Денежное довольствие:     а) должностной оклад -

                             _______ руб.;

                             б) оклад по воинскому

                             званию _____ руб.;

                             в) процентная надбавка за

                             выслугу лет (%) - _____ руб.

                             _____________________________________

                             Всего _______ руб.

                             Принято в расчет _______ руб.

9. Основания для надбавок и повышений ____________________________

                                                (со ссылкой

__________________________________________________________________

                    на соответствующие нормы)

__________________________________________________________________

10. Районный коэффициент _________________________________________

11. Сумма пенсии в месяц (с надбавками и повышениями) ____________

______ руб.

12. Перерасчет пенсии:

--------------------------------T----------------T---------------¬

¦Причина (основание) перерасчета¦С какого времени¦ Размер пенсии ¦

¦                               ¦                ¦     в руб.    ¦

+-------------------------------+----------------+---------------+

¦                               ¦                ¦               ¦

L-------------------------------+----------------+----------------

13. Выплата пенсии прекращена __ _________ 200_ г.

ввиду ____________________________________________________________

                   Подпись лица, заполнившего карточку ___________

__ __________ 200_ г.