Карточка учета индивидуальных доз облучения персонала

Приложение N 3 к СанПиН 2.6.1.1192-03

        КАРТОЧКА УЧЕТА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ДОЗ ОБЛУЧЕНИЯ ПЕРСОНАЛА

________________________________                ______________________

   (наименование учреждения,                       (дата заполнения)

 подразделения, адрес, телефон)

              Карточка учета индивидуальных доз N _____

1. ________________       2. _______________       3. ________________

    фамилия, имя,             год рождения                  пол

      отчество

4._________________       5. __________________

     должность,                характер работ

   домашний адрес,

      телефон

     Стаж работы в радиационно опасных условиях ______________________

     Суммарная доза облучения на момент заполнения карты _____________

------T--------T---------------------------T----------T----------T------------¬

¦ Год ¦Характер¦Квартальные дозы облучения,¦Суммарная ¦Примечания¦   Подписи  ¦

¦     ¦ работы ¦           мЗв             ¦ годовая  ¦          ¦            ¦

¦     ¦        ¦                           ¦доза, мЗв ¦          ¦            ¦

¦     ¦        +----T------T------T--------+----------+----------+------T-----+

¦     ¦        ¦  I ¦  II  ¦ III  ¦   IV   ¦          ¦          ¦      ¦     ¦

+-----+--------+----+------+------+--------+----------+----------+------+-----+

¦     ¦        ¦    ¦      ¦      ¦        ¦          ¦          ¦      ¦     ¦

L-----+--------+----+------+------+--------+----------+----------+------+------